Исследование African Surgical OutcomeS-2 (ASOS-2) (ASOS-2)

Дизайн исследования:

ASOS-2 — африканское международное многоцентровое кластерное рандомизированное исследование.

Критерии включения:

• Пациенты: все последовательные взрослые пациенты в возрасте 18 лет и старше, госпитализированные в участвующие центры, которым предстоит плановая и неплановая хирургия.
• Участвующие хирургические центры: рандомизированы в соответствии со стратификацией, основанной на уровне хирургического учреждения и количестве хирургических случаев. Набор начнется в мае 2019 года.

Критерий исключения:

*До участия в ASOS-2

Подбор и проверка:

Это прагматичный эксперимент. Это африканское международное кластерное рандомизированное контролируемое исследование в нескольких африканских странах. Участвующие хирургические центры будут рандомизированы либо для усиленного послеоперационного наблюдения, либо для обычного послеоперационного ухода. Исследователи ожидают, что в исследование будут включены все взрослые пациенты в возрасте 18 лет и старше, поступившие в участвующие центры с плановыми и необязательными операциями. «Вещание» через соответствующие уведомления и вывески больниц будет информировать пациентов и общественность о том, что больница участвует в кластерном рандомизированном исследовании.

Утверждение этики:

Ожидается, что требование о согласии пациента будет варьироваться в зависимости от правил участвующих стран. Национальные лидеры обеспечат получение этического одобрения от соответствующих стран и центров. Центрам не будет разрешено записывать данные, если нет одобрения этики или эквивалентного отказа.

Рандомизация:

Участвующие центры будут рандомизированы для обычного послеоперационного ухода или усиленного послеоперационного наблюдения. Рандомизация будет стратифицирована в соответствии с уровнем хирургического учреждения и ожидаемой еженедельной нагрузкой на хирургическое лечение. Исследователи планируют рандомизировать 664 больницы либо для усиленного послеоперационного наблюдения, либо для стандартной помощи взрослым хирургическим пациентам с высоким риском (≥18 лет). Дальнейшее наблюдение проводится в стационаре.

Пробное вмешательство:

Группа вмешательства, в которую рандомизировано каждое участвующее учреждение, будет предлагаться всем подходящим хирургическим пациентам на время исследования.

Рука вмешательства:

Участвующие центры, которые были рандомизированы для усиленного наблюдения, должны будут обеспечить усиленное наблюдение за хирургическими пациентами с прогнозируемым повышенным послеоперационным риском, определенным с помощью инструмента стратификации риска ASOS. Расширенное послеоперационное наблюдение может включать одно из следующих действий; i) госпитализация в палату более высокого уровня, чем это было запланировано во время операции, ii) увеличение частоты сестринских наблюдений в послеоперационном периоде, iii) обеспечение того, чтобы пациент находился в поле зрения сестринского поста, а не в отдаленном месте в послеоперационном отделении или iv) разрешение членам семьи оставаться с пациентом в послеоперационном периоде. Характер предлагаемого расширенного послеоперационного наблюдения будет оставлен на усмотрение медицинских работников и участвующих учреждений. Тем не менее, всем учреждениям будет рекомендовано включать более одного расширенного вмешательства послеоперационного наблюдения. Поставщики медицинских услуг также получат информацию об основных причинах послеоперационной смертности хирургических пациентов в Африке, как указано в ASOS; инфекции области хирургического вмешательства, инфекция кровотока и острый респираторный дистресс-синдром, пневмония, острая почечная недостаточность, послеоперационное кровотечение и остановка сердца. Это будет известно как «Руководство по послеоперационному наблюдению у постели больного» и будет размещено у постели каждого пациента, отмеченного калькулятором хирургического риска ASOS как группа высокого риска. Это должно быть размещено на видном месте у постели пациента, например. вывешивается на стене над кроватью больного.

Рычаг управления:

Участвующие центры, рандомизированные в контрольную группу, будут предоставлять пациентам обычный послеоперационный уход. Уход будет оставлен на усмотрение поставщиков медицинских услуг.

Сбор и сопоставление данных:

Конкретные данные центра будут собираться один раз для каждой больницы, включая: университетскую или неуниверситетскую больницу, количество больничных коек, количество операционных, количество и уровень реанимационных коек и подробную информацию о статусе возмещения расходов в больнице. Форма истории болезни ASOS-2 (CRF) будет заполнена для каждого подходящего пациента, который перенесет операцию во время исследования. Пациенты будут находиться под наблюдением до выписки из стационара. Это будет цензурировано через тридцать дней, то есть за пациентами будут наблюдать до выписки или в течение тридцати дней, в зависимости от того, какой период короче.

Последующие процедуры:

Последующие данные будут собираться исследователем на месте. Следователи просматривают медицинские записи участника в больнице (бумажные или электронные) до выписки из больницы.

Расчет размера выборки:

Это кластерное рандомизированное исследование больниц в Африке. Исследователи сопоставят больницы по ожидаемому хирургическому объему через неделю после операции. Это сильно различалось в группе ASOS; со средним числом хирургических процедур на больницу за исследовательскую неделю в ASOS, равным 29 (IQR 10-71). В этих расчетах размера выборки учитывается вариабельность исходов у отдельных пациентов, объясняемая кластером (или хирургическим участком). Коэффициент межкластерной корреляции (МКК) в ASOS составил 0,01. Поэтому для расчета размера выборки исследователи использовали консервативный ICC, равный 0,015.

Основываясь на ASOS, исследователи оценивают коэффициент дисперсии для 4-недельного периода набора в 0,63. 4-недельный период набора определяется следующим образом; i) больницы прекращают набор в конце недели, когда число зарегистрированных пациентов превысило 100, и ii) если учреждение не набрало 100 зарегистрированных пациентов после 4 недель набора, набор прекращается.

Смертность при ASOS составила 2,1%. Исследователи ожидают снижения относительного риска смертности на 25% за счет усиления наблюдения за послеоперационными хирургическими пациентами с высоким риском тяжелых осложнений или внутрибольничной летальности. На основании внутрикластерного коэффициента корреляции (ВКК) для композита тяжелых осложнений и летальности в АСОС-2 1,5%, коэффициента дисперсии 0,63 и стратификации по уровню хирургического неделе для исследования эффективности усиленного послеоперационного наблюдения потребуется 64 200 пациентов из 642 хирургических центров по всей Африке.

Статистический анализ:

Результаты будут представлены на континентальном уровне. Все данные на институциональном уровне будут обезличены перед публикацией. Категориальные переменные будут описаны как пропорции и будут сравниваться с использованием критерия хи-квадрат. Непрерывные переменные будут описаны как среднее и стандартное отклонение, если они нормально распределены, или медиана и межквартильный размах, если они не распределены нормально. Сравнения непрерывных переменных между группами будут выполняться с использованием t-тестов, однофакторного дисперсионного анализа или эквивалентных непараметрических тестов, в зависимости от обстоятельств.

Первичным результатом будет госпитальная летальность. Общие различия в госпитальной смертности будут сравниваться между кластерами вмешательства и контроля. Все анализы будут учитывать кластеры. Список исходных факторов риска (факторы риска в Калькуляторе хирургического риска ASOS) будет включен в анализ. Исследователи будут использовать модель логистической регрессии для оценки влияния усиленного послеоперационного наблюдения на первичные и вторичные исходы. Исследователи рассчитают отношения шансов и связанные с ними 95% доверительные интервалы. Исследователи сделают вывод о статистической значимости, если вычисленное двустороннее значение p <0,05. В конце исследования планируется один окончательный анализ.

Анализы подгрупп:

Было принято априорное решение провести следующие анализы подгрупп; i) между больницами с высоким и низким уровнем исходов, ii) между районными больницами и больницами более высокого уровня, iii) между хирургическими больницами с низкими и высокими кадровыми ресурсами, iv) между странами с низким уровнем дохода и странами со средним уровнем дохода, и v ) между различными видами послеоперационного наблюдения.

Вторичные исследования: будет поощряться использование данных испытаний ASOS-2 для вторичных исследований.

Мониторинг и аудит:

Спонсор будет осуществлять надзор за проведением испытаний на каждом участке. Исследовательская группа будет нести повседневную ответственность за обеспечение соблюдения требований GCP с точки зрения контроля качества и обеспечения качества собранных данных, а также отчетности по безопасности. Группа управления испытанием ASOS-2 будет тесно общаться с отдельными сайтами и представителями Спонсора, чтобы обеспечить эффективность этих процессов.