Estudo African Surgical OutcomeS-2 (ASOS-2) (ASOS-2)

Design de estudo:

ASOS-2 é um estudo africano, internacional, multicêntrico, randomizado em cluster.

Critério de inclusão:

• Pacientes: todos os pacientes adultos consecutivos com 18 anos ou mais admitidos nos centros participantes submetidos a cirurgias eletivas e não eletivas
• Centros cirúrgicos participantes: randomizados de acordo com uma estratificação baseada no nível do centro cirúrgico e no número de casos cirúrgicos. O recrutamento terá início em maio de 2019.

Critério de exclusão:

*Participação prévia no ASOS-2

Recrutamento e triagem:

Este é um julgamento pragmático. Trata-se de um estudo aleatorizado, controlado e randomizado em vários países africanos, internacional e africano. Os locais cirúrgicos participantes serão randomizados para maior vigilância pós-operatória ou cuidados pós-operatórios usuais. Os investigadores esperam que todos os pacientes adultos consecutivos com 18 anos ou mais internados nos centros participantes submetidos a cirurgias eletivas e não eletivas sejam incluídos no estudo. A 'transmissão' por meio de avisos e sinalização apropriados do hospital informará aos pacientes e ao público que o hospital está participando do estudo randomizado de cluster.

Aprovação ética:

Espera-se que a exigência de consentimento do paciente varie de acordo com os regulamentos das nações participantes. Os líderes nacionais garantirão que a aprovação ética seja obtida de seus respectivos países e centros. Os centros não terão permissão para registrar dados, a menos que haja aprovação ética ou uma renúncia equivalente.

Randomização:

Os locais participantes serão randomizados para cuidados pós-operatórios normais ou maior vigilância pós-operatória. A randomização será estratificada de acordo com o nível do centro cirúrgico e o número esperado de casos cirúrgicos semanais. Os investigadores planejam randomizar 664 hospitais para maior vigilância pós-operatória ou tratamento padrão para pacientes cirúrgicos adultos de alto risco (≥18 anos). O acompanhamento é intra-hospitalar.

Intervenção experimental:

O braço de intervenção para o qual cada local participante é randomizado será oferecido a todos os pacientes cirúrgicos elegíveis durante o estudo.

Braço de intervenção:

Os locais participantes que foram randomizados para maior vigilância precisarão fornecer maior vigilância para pacientes cirúrgicos com risco pós-operatório aumentado previsto, conforme determinado pela ferramenta de estratificação de risco ASOS. O aumento da vigilância pós-operatória pode incluir qualquer um dos seguintes; i) internação em enfermaria superior ao planejado no momento da cirurgia, ii) aumento da frequência de observações de enfermagem no período pós-operatório, iii) garantir que o paciente seja colocado à vista do posto de enfermagem e não em local remoto na enfermaria de pós-operatório, ou iv) permitir que familiares permaneçam com o paciente na enfermaria no período pós-operatório. A natureza do aumento da vigilância pós-operatória oferecida ficará a critério dos profissionais de saúde e dos locais participantes. No entanto, todos os locais serão encorajados a incluir mais de uma intervenção de vigilância pós-operatória aumentada. Os profissionais de saúde também receberão informações sobre as principais causas de mortalidade pós-operatória em pacientes cirúrgicos africanos, conforme documentado na ASOS; infecções do local cirúrgico, infecção da corrente sanguínea e síndrome do desconforto respiratório agudo, pneumonia, lesão renal aguda, sangramento pós-operatório e parada cardíaca. Isso será conhecido como o 'guia de cabeceira de vigilância pós-operatória' e será colocado ao lado do leito de cada paciente sinalizado como de alto risco pela Calculadora de Risco Cirúrgico ASOS. Isso deve ser colocado em uma posição visível ao lado da cama do paciente, por exemplo. afixado na parede acima da cama do paciente.

braço de controle:

Os locais participantes randomizados para o braço de controle fornecerão cuidados pós-operatórios usuais aos pacientes. Os cuidados serão deixados a critério dos profissionais de saúde.

Coleta e agrupamento de dados:

Os dados específicos do centro serão coletados uma vez para cada hospital, incluindo: hospital universitário ou não universitário, número de leitos hospitalares, número de salas de cirurgia, número e nível de leitos de cuidados intensivos e detalhes sobre o status de reembolso do hospital. Um formulário de registro de caso ASOS-2 (CRF) será preenchido para cada paciente elegível que for submetido a cirurgia durante o estudo. Os pacientes serão acompanhados até a alta hospitalar. Isso será censurado em trinta dias, ou seja, os pacientes serão acompanhados até a alta ou por trinta dias, o que for menor.

Procedimentos de acompanhamento:

Os dados de acompanhamento serão coletados por um investigador do estudo do local. Os investigadores revisarão os registros médicos hospitalares de um participante (em papel ou eletrônico) até a alta hospitalar.

Cálculo do tamanho da amostra:

Este é um estudo randomizado de cluster de hospitais na África. Os investigadores irão comparar os hospitais com o volume cirúrgico esperado em uma semana de cirurgia. Isso variou tremendamente no grupo ASOS; com um número médio de procedimentos cirúrgicos por hospital para a semana de estudo em ASOS de 29 (IQR 10-71). A variabilidade dos resultados de pacientes individuais explicada pelo agrupamento (ou local cirúrgico) é levada em consideração nesses cálculos de tamanho de amostra. O coeficiente de correlação intercluster (ICC) no ASOS foi de 0,01. Para o cálculo do tamanho da amostra, os investigadores usaram um ICC conservador de 0,015.

Com base na ASOS, os investigadores estimam que o coeficiente de variância para um período de recrutamento de 4 semanas seja de 0,63. Um período de recrutamento de 4 semanas é definido da seguinte forma; i) hospitais param de recrutar no final da semana em que excederam 100 pacientes inscritos e ii) se um local não atingiu 100 pacientes inscritos após 4 semanas de recrutamento, ele pararia de recrutar.

A incidência de mortalidade na ASOS foi de 2,1%. Os investigadores esperam uma redução do risco relativo de mortalidade de 25% por meio do aumento da vigilância de pacientes cirúrgicos pós-operatórios com alto risco de complicações graves ou mortalidade intra-hospitalar. Com base no coeficiente de correlação intra-cluster (ICC) para o composto de complicações graves e mortalidade em ASOS-2 de 1,5%, um coeficiente de variância de 0,63 e estratificação para o nível do centro cirúrgico e o volume de procedimentos por semana, um ensaio para a eficácia do aumento da vigilância pós-operatória exigiria 64.200 pacientes, de 642 centros cirúrgicos em toda a África.

Análise estatística:

Os resultados serão apresentados a nível continental. Todos os dados de nível institucional serão anonimizados antes da publicação. As variáveis ​​categóricas serão descritas como proporções e serão comparadas por meio de testes qui-quadrado. Variáveis ​​contínuas serão descritas como média e desvio padrão se normalmente distribuídas ou mediana e intervalo interquartil se não forem normalmente distribuídas. As comparações de variáveis ​​contínuas entre os grupos serão realizadas usando testes t, ANOVA de uma via ou testes não paramétricos equivalentes, conforme apropriado.

O desfecho primário será a mortalidade hospitalar. As diferenças gerais na mortalidade intra-hospitalar serão comparadas entre os grupos de intervenção e controle. Todas as análises serão responsáveis ​​por clusters. Uma lista de fatores de risco de linha de base (os fatores de risco na Calculadora de Risco Cirúrgico ASOS) será incluída na análise. Os investigadores usarão o modelo de regressão logística para estimar o efeito do aumento da vigilância pós-operatória nos resultados primários e secundários. Os investigadores calcularão as razões de chances e seus respectivos intervalos de confiança de 95%. Os investigadores inferirão significância estatística se o valor-p bilateral calculado for < 0,05. Uma única análise final é planejada no final do estudo.

Análises de subgrupo:

Uma decisão a priori foi tomada para conduzir as seguintes análises de subgrupo; i) entre hospitais de alto e baixo resultado, ii) entre hospitais distritais e hospitais de nível superior, iii) entre hospitais cirúrgicos de baixo e alto recursos humanos, iv) entre países de baixa renda e países de renda média, e v ) entre os diferentes tipos de vigilância pós-operatória.

Estudos secundários: O uso dos dados do ensaio ASOS-2 para estudos secundários será encorajado.

Monitoramento e auditoria:

O Patrocinador supervisionará a condução do teste em cada local. A equipe de teste assumirá a responsabilidade diária de garantir a conformidade com os requisitos do GCP em termos de controle de qualidade e garantia de qualidade dos dados coletados, bem como relatórios de segurança. O ASOS-2 Trial Management Group se comunicará de perto com os sites individuais e os representantes do Patrocinador para garantir que esses processos sejam eficazes.