Afrikaanse Surgical OutcomeS-2 (ASOS-2) proef (ASOS-2)

Studie ontwerp:

ASOS-2 is een Afrikaans, internationaal, multicentrisch, clustergerandomiseerd onderzoek.

Inclusiecriteria:

• Patiënten: Alle opeenvolgende volwassen patiënten van 18 jaar en ouder opgenomen in deelnemende centra die electieve en niet-electieve chirurgie ondergaan
• Deelnemende chirurgische centra: gerandomiseerd volgens een stratificatie op basis van het niveau van de chirurgische faciliteit en de chirurgische casus. De werving start in mei 2019.

Uitsluitingscriteria:

*Eerdere deelname aan ASOS-2

Werving en screening:

Dit is een pragmatisch proces. Het is een Afrikaanse, internationale cluster gerandomiseerde gecontroleerde studie in verschillende Afrikaanse landen. Deelnemende chirurgische locaties zullen worden gerandomiseerd naar ofwel verhoogde postoperatieve bewaking of gebruikelijke postoperatieve zorg. De onderzoekers verwachten dat alle achtereenvolgende volwassen patiënten van 18 jaar en ouder die zijn opgenomen in deelnemende centra die electieve en niet-electieve chirurgie ondergaan, zullen worden opgenomen in het onderzoek. 'Broadcasting' door middel van geschikte ziekenhuismededelingen en bewegwijzering zal de patiënten en het publiek informeren dat het ziekenhuis deelneemt aan de clustergerandomiseerde studie.

Ethische goedkeuring:

De vereiste voor toestemming van de patiënt zal naar verwachting variëren afhankelijk van de regelgeving van de deelnemende landen. De nationale leiders zullen ervoor zorgen dat ethische goedkeuring wordt verkregen van hun respectievelijke landen en centra. Het is centra niet toegestaan ​​om gegevens vast te leggen, tenzij er een ethische goedkeuring of een gelijkwaardige verklaring van afstand is.

Randomisatie:

Deelnemende locaties zullen worden gerandomiseerd naar normale postoperatieve zorg of verhoogde postoperatieve bewaking. De randomisatie zal worden gestratificeerd op basis van het niveau van de chirurgische faciliteit en de verwachte wekelijkse chirurgische casus. De onderzoekers zijn van plan om 664 ziekenhuizen te randomiseren voor verhoogde postoperatieve surveillance of standaardzorg voor volwassen (≥18 jaar) chirurgische patiënten met een hoog risico. De follow-up is in het ziekenhuis.

Proefinterventie:

De interventiearm waarnaar elke deelnemende locatie wordt gerandomiseerd, zal voor de duur van het onderzoek worden aangeboden aan alle in aanmerking komende chirurgische patiënten.

Interventiearm:

Deelnemende locaties die zijn gerandomiseerd naar verhoogde bewaking, zullen verhoogde bewaking moeten bieden aan chirurgische patiënten met een voorspeld verhoogd postoperatief risico, zoals bepaald door de risicostratificatietool van ASOS. Verhoogde postoperatieve bewaking kan het volgende omvatten; i) opname op een hogere verpleegafdeling dan gepland op het moment van de operatie, ii) een verhoging van de frequentie van verpleegkundige observaties in de postoperatieve periode, iii) ervoor zorgen dat de patiënt in het zicht van de verpleegpost wordt geplaatst en niet op een afgelegen locatie op de postoperatieve afdeling, of iv) familieleden in de postoperatieve periode bij de patiënt op de afdeling laten blijven. De aard van de aangeboden verhoogde postoperatieve bewaking wordt overgelaten aan het oordeel van de gezondheidswerkers en de deelnemende locaties. Alle locaties zullen echter worden aangemoedigd om meer dan één van de verhoogde postoperatieve bewakingsinterventies op te nemen. De zorgverleners zullen ook informatie ontvangen over de belangrijkste oorzaken van postoperatieve mortaliteit bij Afrikaanse chirurgische patiënten, zoals gedocumenteerd in ASOS; postoperatieve wondinfecties, bloedbaaninfectie en acute respiratory distress syndrome, longontsteking, acuut nierletsel, postoperatieve bloeding en hartstilstand. Dit zal bekend staan ​​als de 'Postoperatieve surveillance bedside guide' en zal worden geplaatst aan het bed van elke patiënt die door de ASOS Surgical Risk Calculator als hoog risico is gemarkeerd. Deze moet zichtbaar aan het bed van de patiënt worden geplaatst, b.v. geplaatst op de muur boven het bed van de patiënt.

Bedieningsarm:

Deelnemende sites gerandomiseerd naar de controle-arm zullen de gebruikelijke postoperatieve zorg aan patiënten bieden. De zorg wordt overgelaten aan het oordeel van de zorgaanbieders.

Gegevensverzameling en -vergelijking:

Voor elk ziekenhuis worden één keer centrumspecifieke gegevens verzameld, waaronder: academisch of niet-universitair ziekenhuis, aantal ziekenhuisbedden, aantal operatiekamers, aantal en niveau van bedden voor kritieke zorg en details over de vergoedingsstatus van het ziekenhuis. Een ASOS-2 case record form (CRF) wordt ingevuld voor elke in aanmerking komende patiënt die tijdens het onderzoek een operatie ondergaat. Patiënten worden gevolgd tot ontslag uit het ziekenhuis. Dit wordt na dertig dagen gecensureerd, d.w.z. patiënten worden gevolgd tot ontslag of gedurende dertig dagen, afhankelijk van welke periode de kortste is.

Vervolgprocedures:

Follow-upgegevens zullen worden verzameld door een onderzoeker ter plaatse. Onderzoekers zullen de medische dossiers van een deelnemer in het ziekenhuis (op papier of elektronisch) bekijken tot aan het ontslag uit het ziekenhuis.

Berekening van de steekproefomvang:

Dit is een clustergerandomiseerde studie van ziekenhuizen in Afrika. De onderzoekers zullen ziekenhuizen matchen op het verwachte chirurgische volume in een week na de operatie. Dit varieerde enorm binnen de ASOS-groep; met een gemiddeld aantal chirurgische ingrepen per ziekenhuis voor de studieweek in ASOS van 29 (IQR 10-71). Bij deze berekeningen van de steekproefomvang wordt rekening gehouden met de variabiliteit van de individuele patiëntuitkomsten verklaard door het cluster (of de operatieplaats). De interclustercorrelatiecoëfficiënt (ICC) in ASOS was 0,01. Voor de berekening van de steekproefomvang hebben de onderzoekers daarom een ​​conservatieve ICC van 0,015 gebruikt.

Op basis van ASOS schatten de onderzoekers de variantiecoëfficiënt voor een rekruteringsperiode van 4 weken op 0,63. Een wervingsperiode van 4 weken wordt als volgt gedefinieerd; i) ziekenhuizen stoppen met rekruteren aan het einde van de week waarin ze meer dan 100 ingeschreven patiënten hebben, en ii) als een locatie na 4 weken rekruteren nog geen 100 ingeschreven patiënten heeft bereikt, wordt de rekrutering stopgezet.

De incidentie van sterfte bij ASOS was 2,1%. De onderzoekers verwachten een relatieve risicoreductie van 25% in mortaliteit door meer toezicht op postoperatieve chirurgische patiënten met een hoog risico op ernstige complicaties of sterfte in het ziekenhuis. Gebaseerd op de intra-cluster correlatiecoëfficiënt (ICC) voor de samenstelling van ernstige complicaties en mortaliteit in ASOS-2 van 1,5%, een variantiecoëfficiënt van 0,63 en stratificatie voor het niveau van de chirurgische faciliteit en het aantal procedures per week zou een proef naar de werkzaamheid van verhoogde postoperatieve bewaking 64.200 patiënten uit 642 chirurgische centra in heel Afrika nodig hebben.

Statistische analyse:

De resultaten zullen op continentaal niveau worden gepresenteerd. Alle gegevens op instellingsniveau worden vóór publicatie geanonimiseerd. Categorische variabelen worden beschreven als verhoudingen en worden vergeleken met behulp van chikwadraattoetsen. Continue variabelen worden beschreven als gemiddelde en standaarddeviatie indien normaal verdeeld of mediaan en interkwartielbereik indien niet normaal verdeeld. Vergelijkingen van continue variabelen tussen groepen zullen worden uitgevoerd met behulp van t-toetsen, eenrichtings-ANOVA of gelijkwaardige niet-parametrische toetsen, naargelang het geval.

De primaire uitkomst zal ziekenhuissterfte zijn. Algemene verschillen in ziekenhuissterfte zullen worden vergeleken tussen de interventie- en controleclusters. Alle analyses houden rekening met clusters. Een lijst met basisrisicofactoren (de risicofactoren in de ASOS Surgical Risk Calculator) zal in de analyse worden opgenomen. De onderzoekers zullen een logistisch regressiemodel gebruiken om het effect van verhoogde postoperatieve surveillance op de primaire en secundaire uitkomsten in te schatten. De onderzoekers berekenen de odds ratio's en de bijbehorende 95% betrouwbaarheidsintervallen. De onderzoekers zullen statistische significantie afleiden als de berekende tweezijdige p-waarde < 0,05 is. Aan het einde van het onderzoek is een enkele eindanalyse gepland.

Subgroepanalyses:

Er is a priori besloten om de volgende subgroepanalyses uit te voeren; i) tussen ziekenhuizen met een hoog en een laag resultaat, ii) tussen districtsziekenhuizen en ziekenhuizen op een hoger niveau, iii) tussen chirurgische ziekenhuizen met een laag en een hoog personeelsbestand, iv) tussen lage-inkomenslanden en middeninkomenslanden, en v ) tussen de verschillende soorten postoperatieve surveillance.

Secundaire studies: Het gebruik van de ASOS-2 Trial-gegevens voor secundaire studies zal worden aangemoedigd.

Toezicht en controle:

De sponsor houdt toezicht op het verloop van de proef op elke locatie. Het proefteam zal de dagelijkse verantwoordelijkheid op zich nemen om ervoor te zorgen dat wordt voldaan aan de vereisten van GCP op het gebied van kwaliteitscontrole en kwaliteitsborging van de verzamelde gegevens, evenals veiligheidsrapportage. De ASOS-2 Trial Management Group zal nauw communiceren met individuele sites en de vertegenwoordigers van de Sponsor om ervoor te zorgen dat deze processen effectief zijn.