Ensayo African Surgical OutcomeS-2 (ASOS-2) (ASOS-2)

Diseño del estudio:

ASOS-2 es un ensayo aleatorizado por conglomerados, internacional, multicéntrico y africano.

Criterios de inclusión:

• Pacientes: Todos los pacientes adultos consecutivos de 18 años o más admitidos en los centros participantes para someterse a cirugía electiva y no electiva
• Centros quirúrgicos participantes: aleatorizados según una estratificación basada en el nivel del centro quirúrgico y la cantidad de casos quirúrgicos. El reclutamiento comenzará en mayo de 2019.

Criterio de exclusión:

*Participación previa en ASOS-2

Reclutamiento y selección:

Este es un ensayo pragmático. Es un ensayo controlado aleatorizado por conglomerados internacional africano en varios países africanos. Los sitios quirúrgicos participantes se asignarán al azar a una mayor vigilancia posoperatoria o a la atención posoperatoria habitual. Los investigadores esperan que todos los pacientes adultos consecutivos de 18 años o más ingresados ​​en los centros participantes para someterse a cirugía electiva y no electiva se incluyan en el ensayo. La 'transmisión' a través de avisos y letreros apropiados del hospital informará a los pacientes y al público que el hospital está participando en el ensayo aleatorizado por grupos.

Aprobación ética:

Se espera que el requisito de consentimiento del paciente varíe según las regulaciones de las naciones participantes. Los líderes nacionales se asegurarán de que se obtenga la aprobación ética de sus respectivos países y centros. Los centros no podrán registrar datos a menos que exista una aprobación de ética o una exención equivalente.

Aleatorización:

Los sitios participantes se asignarán al azar a la atención posoperatoria normal oa una mayor vigilancia posoperatoria. La aleatorización se estratificará según el nivel del centro quirúrgico y la cantidad de casos quirúrgicos semanales esperados. Los investigadores planean aleatorizar 664 hospitales para aumentar la vigilancia posoperatoria o atención estándar para pacientes quirúrgicos adultos de alto riesgo (≥18 años). El seguimiento es intrahospitalario.

Intervención de prueba:

El brazo de intervención al que se asigna aleatoriamente cada sitio participante se ofrecerá a todos los pacientes quirúrgicos elegibles durante la duración del ensayo.

Brazo de intervención:

Los centros participantes que se han aleatorizado para una mayor vigilancia deberán proporcionar una mayor vigilancia a los pacientes quirúrgicos con un mayor riesgo postoperatorio previsto según lo determinado por la herramienta de estratificación de riesgo de ASOS. El aumento de la vigilancia posoperatoria puede incluir cualquiera de los siguientes; i) ingreso en una sala de cuidados superior a la prevista en el momento de la cirugía, ii) aumento de la frecuencia de las observaciones de enfermería en el postoperatorio, iii) garantizar que el paciente esté a la vista de la estación de enfermería, y no en una ubicación remota en la sala de postoperatorio, o iv) permitir que los miembros de la familia permanezcan con el paciente en la sala durante el período postoperatorio. La naturaleza de la mayor vigilancia postoperatoria ofrecida se dejará a discreción de los trabajadores de la salud y los sitios participantes. Sin embargo, se alentará a todos los sitios a incluir más de una de las intervenciones de vigilancia posoperatoria aumentada. Los proveedores de atención médica también recibirán información sobre las principales causas de mortalidad posoperatoria en pacientes quirúrgicos africanos, tal como se documenta en ASOS; infecciones del sitio quirúrgico, infección del torrente sanguíneo y síndrome de dificultad respiratoria aguda, neumonía, lesión renal aguda, hemorragia posoperatoria y paro cardíaco. Esto se conocerá como la "Guía de cabecera de vigilancia posoperatoria" y se colocará junto a la cama de cada paciente marcado como de alto riesgo por la Calculadora de riesgo quirúrgico de ASOS. Debe colocarse en una posición visible junto a la cama del paciente, p. pegado en la pared encima de la cama del paciente.

Brazo de control:

Los sitios participantes asignados aleatoriamente al brazo de control brindarán la atención posoperatoria habitual a los pacientes. La atención se dejará a discreción de los proveedores de atención médica.

Recopilación y recopilación de datos:

Los datos específicos del centro se recopilarán una vez para cada hospital, incluidos: hospital universitario o no universitario, número de camas de hospital, número de quirófanos, número y nivel de camas de cuidados intensivos y detalles sobre el estado de reembolso del hospital. Se completará un formulario de registro de casos (CRF) de ASOS-2 para cada paciente elegible que se someta a una cirugía durante el ensayo. Los pacientes serán seguidos hasta el alta hospitalaria. Esto se censurará a los treinta días, es decir, los pacientes serán seguidos hasta el alta o durante treinta días, lo que sea menor.

Procedimientos de seguimiento:

Los datos de seguimiento serán recopilados por un investigador del ensayo del sitio. Los investigadores revisarán los registros médicos hospitalarios de un participante (en papel o electrónicos) hasta el momento del alta hospitalaria.

Cálculo del tamaño de la muestra:

Este es un ensayo aleatorizado por conglomerados de hospitales en África. Los investigadores compararán hospitales en el volumen quirúrgico esperado en una semana de cirugía. Esto varió enormemente en el grupo de ASOS; con una mediana de procedimientos quirúrgicos por hospital para la semana de estudio en ASOS de 29 (IQR 10-71). La variabilidad de los resultados de los pacientes individuales explicada por el grupo (o sitio quirúrgico) se tiene en cuenta en estos cálculos del tamaño de la muestra. El coeficiente de correlación entre grupos (ICC) en ASOS fue de 0,01. Por lo tanto, para el cálculo del tamaño de la muestra, los investigadores han utilizado un CCI conservador de 0,015.

Según ASOS, los investigadores estiman que el coeficiente de variación para un período de reclutamiento de 4 semanas es de 0,63. Un período de reclutamiento de 4 semanas se define como sigue; i) los hospitales dejan de reclutar al final de la semana en la que han superado los 100 pacientes inscritos, y ii) si un sitio no hubiera alcanzado los 100 pacientes inscritos después de 4 semanas de reclutamiento, dejaría de reclutar.

La incidencia de mortalidad en ASOS fue del 2,1%. Los investigadores esperan una reducción del riesgo relativo de mortalidad del 25 % a través de una mayor vigilancia de los pacientes quirúrgicos posoperatorios con alto riesgo de complicaciones graves o mortalidad hospitalaria. Basado en el coeficiente de correlación intra-cluster (ICC) para el compuesto de complicaciones severas y mortalidad en ASOS-2 de 1.5%, un coeficiente de varianza de 0.63 y estratificación por el nivel de la instalación quirúrgica y el volumen de procedimientos por semana, un ensayo de eficacia de una mayor vigilancia posoperatoria requeriría 64.200 pacientes, de 642 centros quirúrgicos en África.

Análisis estadístico:

Los resultados se presentarán a nivel continental. Todos los datos a nivel institucional se anonimizarán antes de su publicación. Las variables categóricas se describirán como proporciones y se compararán mediante pruebas de chi-cuadrado. Las variables continuas se describirán como media y desviación estándar si se distribuyen normalmente o como mediana y rango intercuartílico si no se distribuyen normalmente. Las comparaciones de variables continuas entre grupos se realizarán mediante pruebas t, ANOVA de una vía o pruebas no paramétricas equivalentes, según corresponda.

El resultado primario será la mortalidad hospitalaria. Se compararán las diferencias generales en la mortalidad hospitalaria entre los grupos de intervención y control. Todos los análisis tendrán en cuenta los conglomerados. En el análisis se incluirá una lista de factores de riesgo de referencia (los factores de riesgo de la Calculadora de riesgo quirúrgico de ASOS). Los investigadores utilizarán el modelo de regresión logística para estimar el efecto de una mayor vigilancia posoperatoria en los resultados primarios y secundarios. Los investigadores calcularán las razones de probabilidad y sus intervalos de confianza del 95 % asociados. Los investigadores inferirán la significación estadística si el valor p de 2 colas calculado es < 0,05. Se prevé un único análisis final al final del estudio.

Análisis de subgrupos:

Se ha tomado una decisión a priori para realizar los siguientes análisis de subgrupos; i) entre hospitales de alto y bajo resultado, ii) entre hospitales de distrito y hospitales de nivel superior, iii) entre hospitales quirúrgicos de bajo y alto recurso humano, iv) entre países de bajos y medianos ingresos, y v ) entre los diferentes tipos de vigilancia postoperatoria.

Estudios secundarios: se fomentará el uso de los datos del ensayo ASOS-2 para estudios secundarios.

Seguimiento y auditoría:

El Patrocinador tendrá la supervisión de la realización del ensayo en cada sitio. El equipo del ensayo asumirá la responsabilidad diaria de garantizar el cumplimiento de los requisitos de GCP en términos de control de calidad y garantía de calidad de los datos recopilados, así como los informes de seguridad. El grupo de gestión de ensayos de ASOS-2 se comunicará estrechamente con los sitios individuales y los representantes del patrocinador para garantizar que estos procesos sean efectivos.