African Surgical OutcomeS-2 (ASOS-2) forsøg (ASOS-2)

Studere design:

ASOS-2 er et afrikansk, internationalt, multicenter, klyngerandomiseret forsøg.

Inklusionskriterier:

• Patienter: Alle på hinanden følgende voksne patienter på 18 år og derover indlagt på deltagende centre, der gennemgår elektiv og ikke-elektiv kirurgi
• Deltagende kirurgiske centre: Randomiseret i henhold til en stratificering baseret på niveauet af det kirurgiske anlæg og belastningen af ​​kirurgiske tilfælde. Rekruttering starter i maj 2019.

Eksklusionskriterier:

*Forudgående deltagelse i ASOS-2

Rekruttering og screening:

Dette er en pragmatisk retssag. Det er et afrikansk, internationalt klynge randomiseret kontrolleret forsøg i flere afrikanske lande. De deltagende operationssteder vil blive randomiseret til enten øget postoperativ overvågning eller sædvanlig postoperativ behandling. Efterforskerne forventer, at alle på hinanden følgende voksne patienter på 18 år og derover, der er indlagt på deltagende centre, der gennemgår elektiv og ikke-elektiv kirurgi, bliver inkluderet i forsøget. 'Broadcasting' gennem passende hospitalsmeddelelser og skiltning vil informere patienterne og offentligheden om, at hospitalet deltager i det randomiserede klyngeforsøg.

Etisk godkendelse:

Kravet om patientens samtykke forventes at variere i henhold til reglerne i de deltagende nationer. De nationale ledere vil sikre, at der opnås etisk godkendelse fra deres respektive lande og centre. Centrene vil ikke have tilladelse til at registrere data, medmindre etisk godkendelse eller tilsvarende dispensation er på plads.

Randomisering:

De deltagende steder vil blive randomiseret til normal postoperativ pleje eller øget postoperativ overvågning. Randomisering vil blive stratificeret i henhold til niveauet af den kirurgiske facilitet og den forventede ugentlige kirurgiske case-load. Efterforskerne planlægger at randomisere 664 hospitaler til enten øget postoperativ overvågning eller standardbehandling for højrisiko voksne (≥18 år) kirurgiske patienter. Opfølgningen foregår på hospitalet.

Forsøgsintervention:

Den interventionsarm, som hvert deltagende sted er randomiseret til, vil blive tilbudt alle kvalificerede kirurgiske patienter i hele forsøgets varighed.

Interventionsarm:

Deltagende steder, som er blevet randomiseret til øget overvågning, skal give øget overvågning til kirurgiske patienter med en forudsagt øget postoperativ risiko som bestemt af ASOS risikostratificeringsværktøjet. Øget postoperativ overvågning kan omfatte et af følgende; i) indlæggelse på en højere afdeling end planlagt på operationstidspunktet, ii) en stigning i hyppigheden af ​​sygeplejeobservationer i den postoperative periode, iii) at sikre, at patienten placeres med udsigt til sygeplejestationen, og ikke et fjerntliggende sted på den postoperative afdeling, eller iv) at give familiemedlemmer mulighed for at blive hos patienten på afdelingen i den postoperative periode. Arten af ​​den tilbudte øgede postoperative overvågning vil blive overladt til sundhedspersonalets og de deltagende steders skøn. Alle steder vil dog blive opfordret til at inkludere mere end én af de øgede postoperative overvågningsinterventioner. Sundhedsudbyderne vil også modtage information om de førende årsager til postoperativ dødelighed hos afrikanske kirurgiske patienter som dokumenteret i ASOS; infektioner på operationsstedet, blodbaneinfektion og akut respiratorisk distress-syndrom, lungebetændelse, akut nyreskade, postoperativ blødning og hjertestop. Dette vil blive kendt som 'Postoperativ overvågning sengekantsguide' og vil blive placeret ved sengekanten af ​​hver patient, der er markeret som højrisiko af ASOS Surgical Risk Calculator. Denne skal placeres i en synlig position ved patientens sengekant f.eks. ophængt på væggen over patientens seng.

Kontrolarm:

Deltagende steder randomiseret til kontrolarmen vil give sædvanlig postoperativ pleje til patienterne. Behandlingen vil blive overladt til sundhedsudbydernes skøn.

Dataindsamling og indsamling:

Centerspecifikke data vil blive indsamlet én gang for hvert hospital, herunder: universitets- eller ikke-universitetshospital, antal hospitalssenge, antal operationsstuer, antal og niveau af intensivsenge og detaljer om hospitalets refusionsstatus. En ASOS-2 case record form (CRF) vil blive udfyldt for hver kvalificeret patient, der gennemgår en operation under forsøget. Patienterne vil blive fulgt op indtil udskrivelsen. Dette vil blive censureret efter tredive dage, dvs. patienter vil blive fulgt op indtil udskrivelse eller i tredive dage, alt efter hvad der er den korteste periode.

Opfølgningsprocedurer:

Opfølgningsdata vil blive indsamlet af en undersøgelsesleder på stedet. Efterforskere vil gennemgå en deltagers sygehusjournaler (papir eller elektronisk) op til hospitalsudskrivning.

Beregning af prøvestørrelse:

Dette er et randomiseret klyngeforsøg af hospitaler i Afrika. Efterforskerne vil matche hospitaler om forventet operationsvolumen i løbet af en uges operation. Dette varierede enormt på tværs af ASOS-gruppen; med et medianantal af kirurgiske indgreb pr. hospital for undersøgelsesugen i ASOS på 29 (IQR 10-71). Variabiliteten af ​​de individuelle patientresultater forklaret af klyngen (eller operationsstedet) tages i betragtning i disse stikprøvestørrelsesberegninger. Inter-cluster korrelationskoefficienten (ICC) i ASOS var 0,01. Til beregning af stikprøvestørrelsen har efterforskerne derfor brugt en konservativ ICC på 0,015.

Baseret på ASOS estimerer efterforskerne varianskoefficienten for en 4-ugers rekrutteringsperiode til at være 0,63. En 4-ugers rekrutteringsperiode er defineret som følgende; i) hospitaler stopper med at rekruttere i slutningen af ​​ugen, hvor de har overskredet 100 tilmeldte patienter, og ii) hvis et websted ikke havde nået 100 tilmeldte patienter efter 4 ugers rekruttering, ville det stoppe med at rekruttere.

Forekomsten af ​​dødelighed i ASOS var 2,1 %. Efterforskerne forventer en relativ risikoreduktion på 25 % i dødelighed gennem øget overvågning af postoperative kirurgiske patienter med høj risiko for alvorlige komplikationer eller dødelighed på hospitalet. Baseret på intra-cluster korrelationskoefficienten (ICC) for sammensætningen af ​​alvorlige komplikationer og dødelighed i ASOS-2 på 1,5 %, en varians koefficient på 0,63, og stratificering for niveauet af det kirurgiske anlæg, og volumen af ​​procedurer pr. uge ville et forsøg for effektiviteten af ​​øget postoperativ overvågning kræve 64.200 patienter fra 642 kirurgiske centre over hele Afrika.

Statistisk analyse:

Resultaterne vil blive præsenteret på et kontinentalt niveau. Alle data på institutionsniveau vil blive anonymiseret før offentliggørelse. Kategoriske variable vil blive beskrevet som proportioner og vil blive sammenlignet ved hjælp af chi-kvadrattest. Kontinuerlige variable vil blive beskrevet som middelværdi og standardafvigelse, hvis normalfordelt eller median- og interkvartilområde, hvis ikke normalfordelt. Sammenligninger af kontinuerte variable mellem grupper vil blive udført ved hjælp af t-test, envejs ANOVA eller tilsvarende ikke-parametriske test, alt efter hvad der er relevant.

Det primære resultat vil være hospitalsdødelighed. Overordnede forskelle i dødelighed på hospitalet vil blive sammenlignet mellem interventions- og kontrolklyngene. Alle analyser vil tage højde for klynger. En liste over basislinjerisikofaktorer (risikofaktorerne i ASOS Surgical Risk Calculator) vil blive inkluderet i analysen. Efterforskerne vil bruge logistisk regressionsmodel til at estimere effekten af ​​øget postoperativ overvågning på de primære og sekundære resultater. Efterforskerne vil beregne oddsratioerne og deres tilknyttede 95 % konfidensintervaller. Efterforskerne vil udlede statistisk signifikans, hvis den beregnede 2-sidede p-værdi er < 0,05. En enkelt afsluttende analyse er planlagt i slutningen af ​​undersøgelsen.

Undergruppeanalyser:

Der er på forhånd truffet beslutning om at udføre følgende undergruppeanalyser; i) mellem høj- og lav-outcome hospitaler, ii) mellem distriktshospitaler og højere niveau hospitaler, iii) mellem lav- og høj-menneskelige ressourcer kirurgiske hospitaler, iv) mellem lavindkomstlande og mellemindkomstlande, og v ) mellem de forskellige typer postoperativ overvågning.

Sekundære undersøgelser: Brugen af ​​ASOS-2 forsøgsdata til sekundære undersøgelser vil blive opmuntret.

Overvågning og revision:

Sponsoren vil have tilsyn med forsøgets adfærd på hvert sted. Forsøgsteamet vil tage det daglige ansvar for at sikre overholdelse af kravene i GCP med hensyn til kvalitetskontrol og kvalitetssikring af de indsamlede data samt sikkerhedsrapportering. ASOS-2 Trial Management Group vil kommunikere tæt med individuelle websteder og sponsorens repræsentanter for at sikre, at disse processer er effektive.