Badanie African Surgical OutcomeS-2 (ASOS-2). (ASOS-2)

Projekt badania:

ASOS-2 to afrykańskie, międzynarodowe, wieloośrodkowe, randomizowane badanie klastrowe.

Kryteria przyjęcia:

• Pacjenci: Wszyscy kolejni dorośli pacjenci w wieku 18 lat i starsi przyjmowani do uczestniczących ośrodków poddawani zabiegom planowym i nieplanowym
• Uczestniczące ośrodki chirurgiczne: przydzielono losowo zgodnie z warstwowaniem opartym na poziomie placówki chirurgicznej i liczbie przypadków chirurgicznych. Rekrutacja rozpocznie się w maju 2019 r.

Kryteria wyłączenia:

*Wcześniejszy udział w ASOS-2

Rekrutacja i selekcja:

To pragmatyczny proces. Jest to afrykańskie, międzynarodowe, randomizowane, kontrolowane badanie klastrowe w kilku krajach afrykańskich. Uczestniczące ośrodki chirurgiczne zostaną losowo przydzielone do zwiększonego nadzoru pooperacyjnego lub zwykłej opieki pooperacyjnej. Badacze spodziewają się, że wszyscy kolejni dorośli pacjenci w wieku 18 lat i starsi, przyjmowani do uczestniczących ośrodków poddawanych planowym i nieplanowym zabiegom chirurgicznym, zostaną włączeni do badania. „Rozpowszechnianie” za pomocą odpowiednich komunikatów szpitalnych i oznakowań poinformuje pacjentów i opinię publiczną, że szpital uczestniczy w randomizowanym badaniu klastrowym.

Zgoda etyczna:

Oczekuje się, że wymóg zgody pacjenta będzie się różnić w zależności od przepisów krajów uczestniczących. Przywódcy krajowi zapewnią uzyskanie zgody etycznej od odpowiednich krajów i ośrodków. Ośrodkom nie wolno rejestrować danych, chyba że obowiązuje zgoda etyczna lub równoważne zrzeczenie się.

Randomizacja:

Uczestniczące ośrodki zostaną losowo przydzielone do normalnej opieki pooperacyjnej lub zwiększonego nadzoru pooperacyjnego. Randomizacja zostanie podzielona na straty w zależności od poziomu placówki chirurgicznej i oczekiwanej tygodniowej liczby przypadków chirurgicznych. Badacze planują randomizować 664 szpitale do zwiększonego nadzoru pooperacyjnego lub standardowej opieki nad dorosłymi pacjentami chirurgicznymi wysokiego ryzyka (≥18 lat). Obserwacja odbywa się w szpitalu.

Interwencja próbna:

Ramię interwencji, do której losowo przydzielono każdy uczestniczący ośrodek, zostanie zaoferowane wszystkim kwalifikującym się pacjentom chirurgicznym na czas trwania badania.

Ramię interwencyjne:

Uczestniczące ośrodki, które zostały losowo przydzielone do wzmożonego nadzoru, będą musiały zapewnić wzmożony nadzór pacjentom chirurgicznym z przewidywanym zwiększonym ryzykiem pooperacyjnym, jak określono za pomocą narzędzia do stratyfikacji ryzyka ASOS. Zwiększony nadzór pooperacyjny może obejmować jedno z poniższych: i) przyjęcie na oddział wyższej opieki niż planowano w momencie operacji, ii) zwiększenie częstości obserwacji pielęgniarskich w okresie pooperacyjnym, iii) zapewnienie, aby pacjent był widoczny na stanowisku pielęgniarskim i nie w odległym miejscu na oddziale pooperacyjnym, lub iv) umożliwienie członkom rodziny przebywania z pacjentem na oddziale w okresie pooperacyjnym. Charakter oferowanego zwiększonego nadzoru pooperacyjnego zostanie pozostawiony uznaniu pracowników służby zdrowia i uczestniczących ośrodków. Jednak wszystkie ośrodki będą zachęcane do uwzględnienia więcej niż jednej interwencji zwiększonego nadzoru pooperacyjnego. Świadczeniodawcy otrzymają również informacje na temat głównych przyczyn śmiertelności pooperacyjnej u afrykańskich pacjentów chirurgicznych, zgodnie z dokumentacją ASOS; zakażenia miejsca operowanego, zakażenie krwi i zespół ostrej niewydolności oddechowej, zapalenie płuc, ostre uszkodzenie nerek, krwawienie pooperacyjne i zatrzymanie akcji serca. Będzie to znane jako „Przewodnik pooperacyjny nadzoru przyłóżkowego” i zostanie umieszczone przy łóżku każdego pacjenta oznaczonego jako wysokiego ryzyka przez kalkulator ryzyka chirurgicznego ASOS. Należy go umieścić w widocznym miejscu przy łóżku pacjenta, np. na ścianie nad łóżkiem pacjenta.

Ramię kontrolne:

Uczestniczące ośrodki przydzielone losowo do ramienia kontrolnego zapewnią pacjentom zwykłą opiekę pooperacyjną. Opieka zostanie pozostawiona uznaniu świadczeniodawców.

Gromadzenie i zestawianie danych:

Dane specyficzne dla ośrodka będą zbierane raz dla każdego szpitala, w tym: szpital uniwersytecki lub nieuniwersytecki, liczba łóżek szpitalnych, liczba sal operacyjnych, liczba i poziom łóżek intensywnej terapii oraz szczegóły dotyczące statusu refundacji szpitala. Formularz dokumentacji przypadku ASOS-2 (CRF) zostanie wypełniony dla każdego kwalifikującego się pacjenta, który zostanie poddany operacji podczas badania. Pacjenci będą pod opieką aż do wypisu ze szpitala. Zostanie to ocenzurowane po trzydziestu dniach, tj. Pacjenci będą obserwowani aż do wypisu lub przez trzydzieści dni, w zależności od tego, który okres jest krótszy.

Dalsze procedury:

Dane uzupełniające zostaną zebrane przez badacza badania terenowego. Śledczy dokonają przeglądu szpitalnej dokumentacji medycznej uczestnika (papierowej lub elektronicznej) aż do wypisu ze szpitala.

Obliczenie wielkości próbki:

Jest to klastrowa randomizowana próba szpitali w Afryce. Badacze dopasują szpitale do oczekiwanej objętości operacji w tygodniu operacji. Różniło się to ogromnie w całej grupie ASOS; z medianą liczby zabiegów chirurgicznych na szpital w badanym tygodniu w ASOS wynoszącą 29 (IQR 10-71). W tych obliczeniach wielkości próby uwzględnia się zmienność wyników poszczególnych pacjentów wyjaśnioną przez klaster (lub miejsce zabiegu chirurgicznego). Współczynnik korelacji między klastrami (ICC) w ASOS wyniósł 0,01. Dlatego do obliczenia wielkości próby badacze zastosowali konserwatywną ICC wynoszącą 0,015.

Na podstawie ASOS badacze szacują współczynnik wariancji dla 4-tygodniowego okresu rekrutacji na 0,63. 4-tygodniowy okres rekrutacji określa się w następujący sposób; i) szpitale zaprzestają rekrutacji pod koniec tygodnia, w którym przekroczyły liczbę 100 zapisanych pacjentów, oraz ii) jeśli ośrodek nie osiągnąłby 100 zapisanych pacjentów po 4 tygodniach rekrutacji, zaprzestałby rekrutacji.

Śmiertelność w ASOS wyniosła 2,1%. Badacze spodziewają się 25% względnego zmniejszenia ryzyka śmiertelności dzięki zwiększonemu nadzorowi pooperacyjnych pacjentów chirurgicznych z wysokim ryzykiem poważnych powikłań lub śmiertelności wewnątrzszpitalnej. Na podstawie współczynnika korelacji wewnątrzklastrowej (ICC) dla złożonego ciężkiego powikłania i śmiertelności w ASOS-2 wynoszącego 1,5%, współczynnika wariancji 0,63 oraz stratyfikację dla poziomu placówki chirurgicznej i liczby zabiegów na tydzień, badanie skuteczności zwiększonego nadzoru pooperacyjnego wymagałoby 64 200 pacjentów z 642 ośrodków chirurgicznych w całej Afryce.

Analiza statystyczna:

Wyniki zostaną przedstawione na poziomie kontynentalnym. Wszystkie dane na poziomie instytucjonalnym zostaną zanonimizowane przed publikacją. Zmienne kategoryczne zostaną opisane jako proporcje i zostaną porównane za pomocą testów chi-kwadrat. Zmienne ciągłe zostaną opisane jako średnia i odchylenie standardowe, jeśli mają rozkład normalny lub jako mediana i rozstęp międzykwartylowy, jeśli nie mają rozkładu normalnego. Porównania zmiennych ciągłych między grupami zostaną przeprowadzone przy użyciu testów t, jednokierunkowej analizy ANOVA lub odpowiednich testów nieparametrycznych.

Głównym rezultatem będzie śmiertelność w szpitalu. Ogólne różnice w śmiertelności wewnątrzszpitalnej zostaną porównane między grupami interwencyjnymi i kontrolnymi. Wszystkie analizy będą uwzględniały klastry. W analizie zostanie uwzględniona lista podstawowych czynników ryzyka (czynniki ryzyka w kalkulatorze ryzyka chirurgicznego ASOS). Badacze wykorzystają model regresji logistycznej do oszacowania wpływu zwiększonego nadzoru pooperacyjnego na wyniki pierwotne i wtórne. Badacze obliczą iloraz szans i związane z nimi 95% przedziały ufności. Badacze wywnioskują o istotności statystycznej, jeśli obliczona dwustronna wartość p wynosi < 0,05. Na koniec badania planowana jest pojedyncza analiza końcowa.

Analizy podgrup:

Podjęto a priori decyzję o przeprowadzeniu następujących analiz podgrup; i) między szpitalami o wysokich i niskich wynikach, ii) między szpitalami okręgowymi a szpitalami wyższego poziomu, iii) między szpitalami chirurgicznymi o niskich i wysokich zasobach ludzkich, iv) między krajami o niskich i średnich dochodach oraz v ) między różnymi rodzajami nadzoru pooperacyjnego.

Studia średnie: Zachęcamy do korzystania z danych z badania ASOS-2 Trial na studiach średnich.

Monitorowanie i audyt:

Sponsor będzie sprawował nadzór nad przebiegiem próby w każdym ośrodku. Zespół testowy będzie na co dzień odpowiadał za zapewnienie zgodności z wymaganiami GCP w zakresie kontroli i zapewnienia jakości gromadzonych danych oraz raportowania bezpieczeństwa. ASOS-2 Trial Management Group będzie ściśle komunikować się z poszczególnymi ośrodkami i przedstawicielami Sponsora, aby zapewnić skuteczność tych procesów.