腹腔鏡下鼠径ヘルニア修復のための自己固定とステープル メッシュ

設計: 二重盲検無作為化比較試験 これは、総人口 75 万人を超える 2 つの地区総合教育病院を設定した多施設無作為化比較試験です。 研究患者が利用できる一般的な外科クリニックと手術セッションがすでに確立されています。 両方のユニットは、鼠径ヘルニアの従来の開腹治療と腹腔鏡治療を、全国平均数に合わせて定期的に行っています。

方法論;臨床的および/または放射線学的に診断された症候性の片側または両側の鼠径ヘルニアを有する患者は、一般的な外科クリニックで特定され、主治医は以下を手配します;

• 研究への参加のための包含/除外基準を評価する
• -研究への参加に対するインフォームド書面による同意

• 以下を使用したベースラインの臨床的重症度および生活の質の分析:

  • ユーロコル (EQ5D)
  • ヘルニア（COMI-ヘルニア）患者に適応したコアアウトカム指標指数
• 介入のための書面によるインフォームドコンセント（患者は介入グループに関して盲検化されます） 被験者;患者は、私たちの一般的な外科クリニックへの出席中に識別されます。 患者は、研究への参加が完全に任意であり、参加を拒否しても決して不利益を被らないことを明確に通知されます。

介入（無作為化から3か月以内）;

• 包含/除外基準の再評価
• 手術/研究への参加について書面によるインフォームドコンセントを確実にする
• 介入;最初の腹腔鏡アプローチは、メッシュ (ProGripTM セルフグリップ メッシュと SecurestrapTM で固定された標準の「軽量」(大きな孔) ポリプロピレン メッシュ) の選択と配置のプロセスまで、両方のグループで同じです。 2 つの介入グループの 1 つにエンベロープ: グループ 1 (自己把持メッシュ)、グループ 2 (ステープル メッシュ)。 外科医は、腹腔鏡下鼠径ヘルニア修復を実行するために、経腹前腹膜 (TAPP) または総腹膜外 (TEP) を選択できます。 TAPP と TEP はどちらも、国民保健サービス (NHS) 内および世界中で鼠径ヘルニアの治療に使用される標準的な腹腔鏡検査技術です。

術後のケア 腹腔鏡下鼠径ヘルニア修復術はほとんどが日帰りで行われるため、簡単な鎮痛で回復後、手術当日に退院することができます。 食事はすぐに再開でき、回復期間は 1 ～ 2 日で、通常の活動は 2 週間で再開できると予想されます。

目隠しに関する注意事項:

ランダム化プロセスは、患者が全身麻酔下にあるときに術中に実行されるため、患者は受け取ったメッシュのタイプを認識しません。 その後、フォローアップ期間中、患者から報告された結果の偏りを最小限に抑えるために、盲検化プロセスを継続するために可能な限りの努力が払われます。

周術期の結果の測定

• 手続きにかかる時間
• 入学 / 30 日間の再入学率
• 手順固有の合併症
• 直接（限界）費用 術後評価 1 週間、6 週間、3 か月、12 か月に実施（患者が受けた介入を知らされていない外科レジストラによる）。 1週間および3か月のフォローアップは電話で行われます（患者から懸念が表明または引き出された場合、病院で患者を確認する目的で）。 6週間および12か月のフォローアップは、外来診療所で対面で行われます。

各評価では、以下が分析されます。

1. 痛み - 患者が独立して日記に前向きに記録。 最初の 1 週間は、無印の 100 mm の長さスケールで、まったく痛みがない状態から想像できる最悪の痛みまでを毎日記録します。
2. 鎮痛の必要性 - 最初の 1 週間は、患者が個別に日記に毎日記録
3. 斑状出血、漿液腫/血腫の範囲 - レジストラは、斑状出血、漿液腫、または血腫の兆候を評価し、6 週間で影響を受けた表面積の大きさを測定します。
4. 仕事と通常の活動に戻る時間 - 患者によって報告されます。 (手術後、すべての患者は動員し、できると感じたらすぐに通常の活動に戻るようにアドバイスされます)
5. 手順固有の合併症;

6. 臨床効果と有効性;使用して

   • ユーロコル (EQ5D)
   • ヘルニア（COMI-ヘルニア）患者に適応したコアアウトカム指標指数
   • 患者満足度評価尺度

7. 費用対効果と費用便益;使用して

   • 直接費
   • 間接費
   • データを支払う意思

生活の質と経済分析;

• ジェネリック Euroqol (EQ5D) 装置
• ヘルニア (COMI-hernia) の患者に適応した Core Outcome Measures Index これらの一般的な EQ5D と疾患固有の COMI-hernia ツールの組み合わせは、鼠径ヘルニア修復のための外科的治療を受けている患者の多次元的および費用対効果の両方の結果を評価および比較するのに敏感です。 .
• 手順固有の合併症
• 患者満足度評価尺度

• 費用対効果分析;の観点から分析されます。

  • 費用・無症状患者
  • EQ5D および COMI ヘルニア指標から計算された費用 / QALY (質調整生存年)一方、間接的な患者の費用データ (収入の損失、家事援助など) は、3 か月および 12 か月の面接時に評価および計算されます。 直接および間接コストは、コスト/QALY 計算で使用する総コストを提供します。
• 費用便益分析;直接支払意思額（WTP）の質問によって評価された金額単位として表される結果は、3 か月および 12 か月で費用便益分析に使用されます。 コスト / 支払う意思のある £ とコスト / 支払う意思がある週の収入の割合。

データの収集と分析 データは収集され、特別に設計された Microsoft Access データベースに入力されます。データ分布は適切に調査および分析されます。 グループ間分析は、マンホイットニー U 検定を使用して実行され、グループ内分析は、複数の時点にわたるフリードマン検定および 2 つの時点間のウィルコクソンの順位和検定を使用して実行されます。 その後、回帰手法と多変量解析を利用して、データをより徹底的に調査します。

経済分析では、介入の QALY あたりの増分コストが評価されます。 これは、獲得した QALY あたり £20,000 から £30,000 のしきい値を使用する National Institute of Clinical Excellence (NICE) の例に従います。 ただし、費用対効果分析は不確実な条件下で行われます。 費用対効果許容曲線 (CEAC) が生成され、決定に関する不確実性が実証されます。 モデル内で利用可能なデータを考慮して、CEAC は、追加の QALY のしきい値の範囲について、ある戦略が他の戦略よりも費用対効果が高い確率をプロットします。

中間分析:

グループごとに25人の患者を募集した後、中間分析が行われます。 この分析の目的は、採用率、有害事象、重篤な有害事象がある場合はそのほか、試験の全体的な実行可能性と実施を評価することです。

待機的ヘルニア修復後のQoLに影響を与える中等度から重度の慢性鼠径部痛の報告率は、0～36%の範囲です8-11。 この変動は、慢性疼痛の定義の不一致にも起因します。 研究者は、報告された大規模なシリーズ (Garg et al 200937) の 1 つから慢性疼痛の発生率を取得して、サンプル サイズを計算しました。これは、中程度から大規模なサイズの欠損を永久固定装置で固定する場合に予測される慢性疼痛の発生率と類似している可能性があるためです。 したがって、グループあたり 47 人のサンプルサイズ (ドロップアウト率 15% を考慮) は、予想される期間内に募集、フォローアップ、および試験の完了を達成するための実際的な数になります。 ただし、メタ分析 (Sajid et al 201338) から得られたサンプル サイズは、このパイロット研究の結果に基づいて研究者グループが計画する将来の多施設試験で考慮されます。

倫理的な問題;

• すべての患者には、患者情報シートを読むための十分な時間が与えられます
• 研究に参加するよう個人に過度の圧力をかけることはありません
• 患者同意書は、患者が情報シートを理解し、研究に参加するためにインフォームド フォームド コンセントを提供する意思があること、および患者が自分の将来の治療を害することなく、いつでも治験を中止する権利。

プロジェクトのマイルストーン 外科的介入を必要とする症候性鼠径ヘルニアを有する一般的な外科クリニックで見られる患者の平均数に基づいて、両方のサイトで 6 ～ 8 か月かかるリクルートメントを想定しています。

診療所の予約から手術日までの平均待機時間を 3 か月とすると、試験に参加したほとんどの患者は、募集開始から 9 ～ 12 か月までに計画された介入を受ける必要があります。

主要な結果のほとんどは、手順後 6 週間以内に収集されます。 慢性疼痛および早期再発の最も重要な転帰は、処置後 3、12 か月のフォローアップで評価されるため、試験の完了には 18 ～ 24 か月かかります。

サンプルサイズの計算に使用された効果サイズは保守的であり、実際に必要なサンプルはもっと低い可能性があります。 グループごとに25人の患者を募集した後、中間分析が行われます。 このデータは、さらなる募集の要件を導き、グループ間の差異が予想よりも大きいかどうかを確認するのに役立ちます。 より少ないサンプルサイズで募集を減らすことができるかもしれません。

リスクプロファイル 問題の介入は現在、NHS と世界中の両方で定期的に行われており、メーカーや科学文献で追加のリスクが報告されていないため、この試験を時期尚早に中止する理由があるとは考えにくい.

介入;ステープル デバイスを使用したメッシュの腹腔鏡固定と、固定を必要としないセルフ グリップ メッシュの使用の両方の治療技術は、NHS 内および世界中の両方で、鼠径ヘルニアの治療に既に使用されています。 それらは安全で効果的であることが示され、合併症が増加することはありません. 治療に関連するリスクは、NHS の補償によってカバーされます。

合併症は次のように分類されます。

非特異的：術後の急性疼痛、感染症、血腫、再発、ポート部位ヘルニア。

特定の合併症：慢性的な術後の痛み、収縮。転位;移行;メッシュの侵食 すべての手順は、腹腔鏡下鼠径ヘルニア メッシュ修復の熟練した経験を持つコンサルタント外科医によって計画および実行されます。 合併症および有害事象は主治医に報告され、各発生率は個別に調査されます。 結果に関する懸念は、試験に関与するすべての共同治験責任医師および臨床医と話し合われます。 安全上の懸念がある場合は、さらなる調査が行われるまで試験が中断されます。

試用プロセス;試験結果はすべて非侵襲的であり、患者に重大なリスクをもたらすことはありません。実際、強化されたフォローアップにより、手順や製品に関連する合併症について患者をより綿密に監視できるようになります。

参加者は、この研究に参加する前に、インフォームド コンセントを提供します。 すべての参加者の詳細は番号コード化され、安全に保管されます。 デジタル画像から参加者が特定される可能性は低く、匿名性を確保するために番号が付けられ、安全に保管されます。

全体的な目的は、標準的な実践から逸脱することなく、現在広く利用されている標準化された確立された治療プロトコルを受けている患者の転帰を観察および比較することです。 そのような研究者は、患者が過度の危険にさらされているとは考えていません。