Selvfikserende versus stiftet mesh for laparoskopisk lyskebrokk reparasjon

Design: Double Blinded Randomized Controlled Trial Dette er en multisenter randomisert kontrollert studie i setting av to distriktssykehus som betjener en samlet befolkning på over 750 000. Det er allerede etablerte generelle kirurgiske klinikker og operasjonssesjoner tilgjengelig for og inkludert studiepasienter. Begge enhetene gjennomfører konvensjonelle åpne og laparoskopiske behandlinger for lyskebrokk regelmessig i tråd med landsgjennomsnittet.

Metodikk; Pasienter med symptomatiske unilaterale eller bilaterale lyskebrokk diagnostisert klinisk og/eller radiologisk vil bli identifisert ved generelle kirurgiske klinikker og primærforsker vil ordne følgende;

• Vurdere inkluderings-/eksklusjonskriterier for deltakelse i studien
• Informert skriftlig samtykke for deltakelse i studien

• Baseline klinisk alvorlighetsgrad og livskvalitetsanalyse ved bruk av:

  • Euroqol (EQ5D)
  • Core Outcome Measures Index tilpasset pasienter med brokk (COMI-brokk)
• Informert skriftlig samtykke til intervensjon (pasienten vil bli blindet med hensyn til intervensjonsgruppen) Forsøkspersoner; Pasienter vil bli identifisert under oppmøte til våre generelle kirurgiske klinikker. Pasienter vil bli tydelig informert om at deltakelse i studien er helt frivillig og at avslag på å delta på ingen måte vil være til ulempe for dem.

Intervensjon (innen 3 måneder etter randomisering);

• Vurder inkluderings-/eksklusjonskriteriene på nytt
• Sikre informert skriftlig samtykke til operasjon / deltakelse i studien
• Innblanding; Den innledende laparoskopiske tilnærmingen vil være den samme for begge gruppene frem til prosessen med valg og plassering av nettet (ProGripTM selvgripende nett versus standard "lettvekts" (store porer) polypropylennett festet med SecurestrapTM) som vil avgjøres ved randomisering ved forseglet konvolutt inn i en av de 2 intervensjonsgruppene: Gruppe 1 (Selvgripende Mesh), Gruppe 2 (Stapled Mesh). Kirurgen vil ha valget mellom Transabdominal Preperitoneal (TAPP) eller Total Extraperitoneal (TEP) for å utføre laparoskopisk lyskebrokkreparasjon. Både TAPP og TEP er standard laparoskopiske teknikker som brukes for behandling av lyskebrokk både innen National Health Service (NHS) og over hele verden.

Postoperativ behandling Siden de fleste laparoskopiske lyskebrokkreparasjoner utføres som dagtilfeller, kan pasienter skrives ut samme dag etter operasjonen etter bedring med enkel analgesi. Dietten kan gjenopptas umiddelbart og rekonvalesensperioden forventes å være 1-2 dager med rutinemessige aktiviteter som forventes å gjenopptas etter 2 uker.

Forholdsregler for blinding:

Pasienter vil være uvitende om hvilken type mesh som mottas, da randomiseringsprosessen vil bli utført intraoperativt når pasienten er under generell anestesi. I løpet av oppfølgingsperioden vil alle mulige anstrengelser bli gjort for å fortsette blindingsprosessen for å minimere eventuelle skjevheter i pasientrapporterte utfall.

Perioperative utfallsmål

• Tidsbruk for prosedyre
• Innleggelse / 30 dagers reinnleggelsesrater
• Prosedyrespesifikke komplikasjoner
• Direkte (marginale) kostnader Postoperative vurderinger Utført etter 1 uke, 6 uker, 3 måneder og 12 måneder (av Kirurgisk Registrar blindet for intervensjonen pasienten mottar). 1 uke og 3 måneders oppfølging vil foregå over telefon (med sikte på å vurdere pasienten på sykehuset, dersom noen bekymringer blir uttrykt eller fremkalt fra pasienten); 6 uker og 12 måneders oppfølging vil være ansikt til ansikt i en poliklinikk.

Ved hver vurdering vil følgende bli analysert:

1. Smerte - registrert prospektivt i en dagbok av pasienten uavhengig. Registrert daglig den første uken på en umerket 100 mm lang skala, fra absolutt ingen smerte til den verst tenkelige smerten
2. Analgesi krav - registrert daglig den første uken i en dagbok av pasienten uavhengig
3. Omfang av ekkymose, seroma/hematom - Registraren vil vurdere for eventuelle tegn på ekkymose, serom eller hematom og måle størrelsen på overflateareal(er) som er berørt etter 6 uker.
4. Tid for å komme tilbake til arbeid og normale aktiviteter - rapportert av pasienten. (Alle pasienter etter operasjonen blir bedt om å mobilisere og gå tilbake til normale aktiviteter så snart de føler seg i stand til)
5. Prosedyrespesifikke komplikasjoner;

6. Klinisk effekt og effektivitet; ved hjelp av

   • Euroqol (EQ5D)
   • Core Outcome Measures Index tilpasset pasienter med brokk (COMI-brokk)
   • Vurderingsskalaer for pasienttilfredshet

7. Kostnadseffektivitet og kostnadsfordel; ved hjelp av

   • Direkte kostnader
   • Indirekte kostnader
   • Betalingsvillighet data

Livskvalitet og økonomisk analyse;

• Generisk Euroqol (EQ5D) instrument
• Core Outcome Measures Index tilpasset pasienter med brokk (COMI-brokk) Kombinasjonen av disse generiske EQ5D og sykdomsspesifikke COMI-brokkverktøyene er derfor sensitive for å vurdere og sammenligne både flerdimensjonale og kostnadseffektive utfall hos pasienter som gjennomgår kirurgisk behandling for reparasjon av lyskebrokk. .
• Prosedyrespesifikke komplikasjoner
• Skala for pasienttilfredshet

• Kostnadseffektivitetsanalyse; vil bli analysert mht

  • Kostnad / symptomfri pasient
  • Kostnad / QALY (Quality-Adjusted Life Years) beregnet fra EQ5D og COMI-brokkindeksene. Direkte sykehuskostnader vil bli samlet inn prospektivt ved hjelp av sykehusets økonomiavdeling; mens indirekte pasientkostnadsdata (inntektstap, hjemmehjelp osv.) vil bli vurdert og beregnet ved intervju etter 3 og 12 måneder. Direkte og indirekte kostnader vil gi totale kostnader til bruk i kostnad/QALY-beregningene.
• Kostnadsnytteanalyse; utfall, uttrykt som pengeenheter vurdert ved direkte betalingsvillighet (WTP) avhør, ved 3 og 12 måneder vil bli brukt til kostnadsnytteanalyse f.eks. kostnad / £ villig til å betale og kostnad / prosent av ukentlig inntekt villig til å betale.

Datainnsamling og analyse Data vil bli samlet inn og lagt inn i en spesifikt designet Microsoft Access-database. Datadistribusjon vil bli studert og analysert på riktig måte. Intergruppeanalyse vil bli utført ved hjelp av Mann-Whitney U-test og intragruppeanalyse vil bli utført ved hjelp av Friedman-testen på tvers av tidspunkter og Wilcoxons rangerte sumtest mellom to tidspunkter. Regresjonsteknikker og multivariat analyse vil da bli benyttet for en mer grundig utspørring av dataene.

For den økonomiske analysen vil den inkrementelle kostnaden per QALY av intervensjonen bli vurdert. Dette følger eksemplet med National Institute of Clinical Excellence (NICE) som bruker en terskel på £20 000 til £30 000 per oppnådd QALY. Imidlertid utføres kostnadseffektivitetsanalyse under forhold med usikkerhet. Akseptabilitetskurver for kostnadseffektivitet (CEAC) vil bli generert for å demonstrere usikkerheten rundt beslutningen. Gitt dataene som er tilgjengelige i modellen, vil CEAC plotte sannsynligheten for at en strategi er mer kostnadseffektiv enn de andre for en rekke terskelverdier for en ekstra QALY.

Midlertidig analyse:

En interimanalyse vil bli gjennomført etter rekruttering av 25 pasienter per gruppe. Målet med denne analysen er å evaluere rekrutteringsrater, uønskede hendelser og alvorlige uønskede hendelser hvis noen, samt den generelle levedyktigheten og gjennomføringen av forsøket.

De rapporterte frekvensene av moderate til alvorlige kroniske lyskesmerter som påvirker livskvaliteten etter elektiv brokkreparasjon varierer mellom 0 og 36 %8-11. Variasjonen tilskrives også inkonsekvensene i definisjonen av kronisk smerte. Etterforskere har tatt de kroniske smerteratene fra en av de større rapporterte seriene (Garg et al 200937) for å beregne prøvestørrelsen, da deres rater kan være lik de forutsagte kroniske smertefrekvensene når de fikser moderate til store defekter med permanent fikseringsutstyr. Utvalgsstørrelsen på 47 per gruppe (som gir rom for et frafall på 15 %) vil derfor være et pragmatisk tall for å oppnå rekruttering, oppfølging og gjennomføring av forsøket innen forventet tidsperiode. Imidlertid vil prøvestørrelsen hentet fra metaanalysen (Sajid et al 201338) bli vurdert for en fremtidig multisenterstudie som planlegges av forskergruppen basert på resultatene fra denne pilotstudien.

Etiske problemstillinger;

• Alle pasienter vil få tilstrekkelig tid til å lese pasientinformasjonsarket
• Det vil ikke bli utøvd unødig press på noen individer for å delta i studien
• Pasientsamtykkeskjemaet vil bli signert av pasienten og forskeren, kun når begge er glade for at pasienten har forstått informasjonsarket og er villig til å gi informert skriftlig samtykke til å delta i studien, og at pasienten forstår at det er deres rett til å trekke seg fra rettssaken når som helst uten at det påvirker deres fremtidige behandling.

Prosjektmilepæler Basert på gjennomsnittlig antall pasienter sett i generelle kirurgiske klinikker med symptomatisk lyskebrokk som krever kirurgisk inngrep, ser vi for oss at rekruttering vil ta 6-8 måneder på begge steder.

Med en gjennomsnittlig ventetid på 3 måneder fra klinikkavtale til operasjonsdato, bør de fleste pasienter i forsøket ha sin planlagte intervensjon innen 9-12 måneder fra start av rekruttering.

De fleste av nøkkelresultatene vil bli samlet inn innen 6 uker etter prosedyren. De viktigste utfallene av kroniske smerter og tidlig tilbakefall vil bli evaluert ved 3, 12 måneders oppfølging etter prosedyren, og vil derfor ta mellom 18-24 måneder før utprøvingen er fullført.

Effektstørrelsene som ble brukt for beregning av prøvestørrelse var konservative, og den sanne nødvendige prøven kan være lavere. En interimanalyse vil bli utført etter rekruttering av 25 pasienter per gruppe. Disse dataene vil bidra til å veilede behovet for videre rekruttering og fastslå om forskjellene mellom grupper er større enn forventet. Det kan være mulig å begrense rekrutteringen med en lavere utvalgsstørrelse.

Risikoprofil Det er ikke sannsynlig at det skulle være noen grunn til å stoppe denne utprøvingen for tidlig, ettersom de aktuelle intervensjonene for tiden er i vanlig klinisk praksis både i NHS og over hele verden uten noen ekstra risiko rapportert av produsentene eller i den vitenskapelige litteraturen.

Innblanding; Både behandlingsteknikker for laparoskopisk fiksering av netting med stifteanordning og bruk av selvgripende nett som ikke krever fiksering, brukes allerede for behandling av lyskebrokk, både innen NHS og over hele verden. De har vist seg å være trygge og effektive, uten flere komplikasjoner. Behandlingsrelaterte risikoer vil bli dekket av NHS-erstatning.

Komplikasjoner er klassifisert som:

Ikke-spesifikke: Akutt postoperativ smerte, infeksjon, hematom, residiv, portsted brokk.

Spesifikke komplikasjoner: Kronisk postoperativ smerte, krymping; dislokasjon; migrasjon; erosjon av mesh Alle prosedyrer vil bli planlagt og utført av konsulentkirurger som er dyktige og erfarne i utførelse av laparoskopisk lyskebrokk-mesh-reparasjon. Komplikasjoner og uønskede hendelser vil bli rapportert til hovedetterforskeren og hver forekomst undersøkes individuelt. Eventuelle bekymringer om utfall vil bli diskutert med alle medetterforskerne og klinikerne som er involvert i studien. Eventuelle sikkerhetshensyn vil føre til suspensjon av rettssaken i påvente av videre etterforskning.

prøveprosess; Alle forsøksresultatene er ikke-invasive og gir ingen signifikant risiko for pasienter; faktisk den forbedrede oppfølgingen vil tillate tettere overvåking av pasienter for prosedyre- eller produktrelaterte komplikasjoner.

Deltakerne vil ha gitt sitt informerte samtykke før de deltar i denne studien. Alle deltakerdetaljer vil nummerkodes og oppbevares sikkert. Det er usannsynlig at deltakere vil bli identifisert fra digitale bilder, som vil bli nummerert for å sikre anonymitet og arkivert sikkert.

Det overordnede målet er å observere og sammenligne utfall hos pasienter som gjennomgår standardiserte, etablerte behandlingsprotokoller for tiden i bred bruk, uten avvik fra standard praksis. Som slike ser etterforskerne ikke for seg at pasienter utsettes for unødig risiko.