Selbstfixierendes versus geheftetes Netz für die laparoskopische Leistenhernienreparatur

Design: Doppelblinde, randomisierte, kontrollierte Studie Dies ist eine multizentrische, randomisierte, kontrollierte Studie in der Umgebung von zwei allgemeinen Lehrkrankenhäusern des Distrikts, die eine Gesamtbevölkerung von über 750 000 versorgen. Es gibt bereits etablierte allgemeine chirurgische Kliniken und Operationssitzungen für und einschließlich Studienpatienten. Beide Abteilungen führen regelmäßig konventionell offene und laparoskopische Leistenhernienbehandlungen entsprechend dem Bundesdurchschnitt durch.

Methodik; Patienten mit symptomatischen einseitigen oder beidseitigen Leistenhernien, die klinisch und/oder radiologisch diagnostiziert wurden, werden in allgemeinen chirurgischen Kliniken identifiziert, und der Hauptprüfarzt wird Folgendes veranlassen;

• Bewertung der Ein-/Ausschlusskriterien für die Studienteilnahme
• Informierte schriftliche Zustimmung zur Teilnahme an der Studie

• Analyse des klinischen Schweregrads und der Lebensqualität zu Studienbeginn unter Verwendung von:

  • Euroqol (EQ5D)
  • Core Outcome Measures Index angepasst für Patienten mit Hernie (COMI-Hernie)
• Informierte schriftliche Zustimmung zur Intervention (der Patient wird bezüglich der Interventionsgruppe verblindet) Probanden; Die Patienten werden während des Besuchs in unseren allgemeinen chirurgischen Kliniken identifiziert. Die Patienten werden klar darüber aufgeklärt, dass die Teilnahme an der Studie vollkommen freiwillig ist und dass sie durch die Verweigerung der Teilnahme in keiner Weise benachteiligt werden.

Intervention (innerhalb von 3 Monaten nach Randomisierung);

• Einschluss-/Ausschlusskriterien neu bewerten
• Stellen Sie eine informierte schriftliche Zustimmung zur Operation / Teilnahme an der Studie sicher
• Intervention; Der anfängliche laparoskopische Ansatz ist für beide Gruppen bis zum Prozess der Auswahl und Platzierung des Netzes (selbsthaftendes ProGripTM-Netz im Vergleich zu einem standardmäßigen „leichten“ (großporigen) Polypropylen-Netz, das mit SecurestrapTM befestigt wird) gleich, was durch Randomisierung durch Versiegelung entschieden wird Hülle in eine der 2 Interventionsgruppen ein: Gruppe 1 (Self-gripping Mesh), Gruppe 2 (Stapled Mesh). Der Chirurg hat die Wahl zwischen Transabdominal Preperitoneal (TAPP) oder Total Extraperitoneal (TEP), um die laparoskopische Leistenhernienreparatur durchzuführen. Sowohl TAPP als auch TEP sind laparoskopische Standardtechniken, die zur Behandlung von Leistenhernien sowohl innerhalb des National Health Service (NHS) als auch weltweit eingesetzt werden.

Postoperative Versorgung Da die meisten laparoskopischen Leistenhernienoperationen ambulant durchgeführt werden, können die Patienten am selben Tag der Operation nach Genesung mit einfacher Analgesie entlassen werden. Die Diät kann sofort wieder aufgenommen werden und die Rekonvaleszenzzeit wird voraussichtlich 1-2 Tage betragen, wobei Routineaktivitäten voraussichtlich nach 2 Wochen wieder aufgenommen werden.

Vorsichtsmaßnahmen bei Verblindung:

Die Patienten wissen nicht, welche Art von Netz sie erhalten, da der Randomisierungsprozess intraoperativ durchgeführt wird, während der Patient unter Vollnarkose steht. Anschließend werden während der Nachbeobachtungszeit alle möglichen Anstrengungen unternommen, um den Verblindungsprozess fortzusetzen, um jegliche Verzerrung der von den Patienten berichteten Ergebnisse zu minimieren.

Perioperative Ergebnismessungen

• Dauer des Verfahrens
• Zulassungs- / 30-Tage-Wiederaufnahmeraten
• Verfahrensspezifische Komplikationen
• Direkte (Grenz-)Kosten Postoperative Bewertungen Durchgeführt nach 1 Woche, 6 Wochen, 3 Monaten und 12 Monaten (vom chirurgischen Standesbeamten, der den vom Patienten erhaltenen Eingriff nicht kennt). Die 1-wöchige und 3-monatige Nachsorge erfolgt telefonisch (im Hinblick auf die Überprüfung des Patienten im Krankenhaus, falls Bedenken geäußert oder dem Patienten entlockt werden); Die 6-wöchige und 12-monatige Nachsorge erfolgt von Angesicht zu Angesicht in einer Ambulanz.

Bei jeder Bewertung wird Folgendes analysiert:

1. Schmerz - vom Patienten selbstständig prospektiv in einem Tagebuch festgehalten. In der ersten Woche täglich auf einer nicht markierten 100 mm langen Skala aufgezeichnet, von absolut keinen Schmerzen bis zu den schlimmsten vorstellbaren Schmerzen
2. Analgesiebedarf - in der ersten Woche täglich vom Patienten selbst in einem Tagebuch festgehalten
3. Ausmaß der Ekchymose, des Seroms/Hämatoms – Der Standesbeamte prüft nach 6 Wochen auf Anzeichen von Ekchymose, Serom oder Hämatom und misst das Ausmaß der betroffenen Oberfläche(n).
4. Zeit für die Rückkehr zur Arbeit und zu normalen Aktivitäten - vom Patienten angegeben. (Nach der Operation wird allen Patienten geraten, sich zu mobilisieren und zu normalen Aktivitäten zurückzukehren, sobald sie sich dazu in der Lage fühlen)
5. Verfahrensspezifische Komplikationen;

6. Klinische Wirksamkeit und Wirksamkeit; verwenden

   • Euroqol (EQ5D)
   • Core Outcome Measures Index angepasst für Patienten mit Hernie (COMI-Hernie)
   • Bewertungsskalen für Patientenzufriedenheit

7. Wirtschaftlichkeit und Kostenvorteil; verwenden

   • Direkte Kosten
   • Indirekte Kosten
   • Daten zur Zahlungsbereitschaft

Lebensqualität und Wirtschaftsanalyse;

• Generisches Euroqol (EQ5D) Instrument
• Core Outcome Measures Index angepasst für Patienten mit Leistenbruch (COMI-Hernie) Die Kombination dieser generischen EQ5D- und krankheitsspezifischen COMI-Hernien-Instrumente ist daher empfindlich, um sowohl multidimensionale als auch Kosteneffektivitätsergebnisse bei Patienten zu bewerten und zu vergleichen, die sich einer chirurgischen Behandlung zur Leistenhernienbehandlung unterziehen .
• Verfahrensspezifische Komplikationen
• Bewertungsskala für Patientenzufriedenheit

• Wirtschaftlichkeitsanalyse; wird im Hinblick auf analysiert

  • Kosten-/beschwerdefreier Patient
  • Kosten / QALY (Quality-Adjusted Life Years) berechnet aus den EQ5D- und COMI-Hernien-Indizes Direkte Krankenhauskosten werden prospektiv mit Hilfe der Abteilung Krankenhausfinanzierung erhoben; während indirekte Patientenkostendaten (Einkommensverlust, häusliche Unterstützung usw.) bei Interviews nach 3 und 12 Monaten bewertet und berechnet werden. Direkte und indirekte Kosten liefern Gesamtkosten zur Verwendung in den Kosten-/QALY-Berechnungen.
• Kosten-Nutzen-Analyse; Ergebnisse, ausgedrückt als Geldeinheiten, die durch direkte Befragung zur Zahlungsbereitschaft (WTP) nach 3 und 12 Monaten bewertet werden, werden für die Kosten-Nutzen-Analyse verwendet, z. Kosten / £ bereit zu zahlen und Kosten / Prozentsatz des wöchentlichen Einkommens bereit zu zahlen.

Datenerfassung und -analyse Die Daten werden erfasst und in eine speziell entwickelte Microsoft Access-Datenbank eingegeben. Die Datenverteilung wird untersucht und angemessen analysiert. Die Intergruppenanalyse wird unter Verwendung des Mann-Whitney-U-Tests durchgeführt, und die Intragruppenanalyse wird unter Verwendung des Friedman-Tests über die Zeitpunkte hinweg und des Wilcoxon-Rangsummentests zwischen zwei Zeitpunkten durchgeführt. Regressionstechniken und multivariate Analysen werden dann für eine gründlichere Abfrage der Daten verwendet.

Für die wirtschaftliche Analyse werden die zusätzlichen Kosten pro QALY der Intervention bewertet. Dies folgt dem Beispiel des National Institute of Clinical Excellence (NICE), das einen Schwellenwert von 20.000 bis 30.000 £ pro gewonnenem QALY verwendet. Die Kosten-Nutzen-Analyse wird jedoch unter Unsicherheitsbedingungen durchgeführt. Es werden Kosteneffektivitäts-Akzeptanzkurven (CEACs) erstellt, um die Unsicherheit im Zusammenhang mit der Entscheidung zu demonstrieren. Angesichts der innerhalb des Modells verfügbaren Daten zeichnet der CEAC die Wahrscheinlichkeit auf, dass eine Strategie für eine Reihe von Schwellenwerten eines zusätzlichen QALY kosteneffektiver ist als die anderen.

Zwischenanalyse:

Nach Rekrutierung von 25 Patienten pro Gruppe wird eine Zwischenanalyse durchgeführt. Das Ziel dieser Analyse ist es, Rekrutierungsraten, unerwünschte Ereignisse und schwerwiegende unerwünschte Ereignisse, falls vorhanden, sowie die Gesamtdurchführbarkeit und -durchführung der Studie zu bewerten.

Die gemeldeten Raten von mäßigen bis schweren chronischen Leistenschmerzen, die die Lebensqualität nach elektiver Hernienkorrektur beeinträchtigen, liegen zwischen 0 und 36 %8-11. Die Variation wird auch auf die Inkonsistenzen in der Definition von chronischen Schmerzen zurückgeführt. Die Forscher haben die chronischen Schmerzraten aus einer der größeren gemeldeten Serien (Garg et al. 200937) genommen, um die Stichprobengröße zu berechnen, da ihre Raten den vorhergesagten chronischen Schmerzraten ähnlich sein können, wenn mittelgroße bis große Defekte mit permanenten Fixierungsvorrichtungen fixiert werden. Die Stichprobengröße von 47 pro Gruppe (unter Berücksichtigung einer Abbrecherquote von 15 %) wird daher eine pragmatische Zahl sein, um die Rekrutierung, Nachverfolgung und den Abschluss der Studie innerhalb des erwarteten Zeitraums zu erreichen. Die aus der Metaanalyse abgeleitete Stichprobengröße (Sajid et al. 201338) wird jedoch für eine zukünftige multizentrische Studie in Betracht gezogen, die von der Forschergruppe auf der Grundlage der Ergebnisse dieser Pilotstudie geplant wird.

Ethische Fragen;

• Alle Patienten erhalten ausreichend Zeit, um die Patienteninformationsblätter zu lesen
• Es wird kein unangemessener Druck auf eine Person ausgeübt, an der Studie teilzunehmen
• Die Patienteneinwilligungserklärung wird nur dann vom Patienten und dem Forscher unterzeichnet, wenn beide glücklich darüber sind, dass der Patient das Informationsblatt verstanden hat und bereit ist, eine informierte schriftliche Zustimmung zur Teilnahme an der Studie zu geben, und dass der Patient versteht, dass es seine eigene ist Recht, die Studie jederzeit unbeschadet ihrer künftigen Behandlung abzubrechen.

Projektmeilensteine ​​Basierend auf der durchschnittlichen Anzahl von Patienten, die in allgemeinen chirurgischen Kliniken mit symptomatischen Leistenhernien, die einen chirurgischen Eingriff erfordern, behandelt werden, gehen wir davon aus, dass die Rekrutierung an beiden Standorten 6-8 Monate dauern wird.

Bei einer durchschnittlichen Wartezeit von 3 Monaten vom Termin in der Klinik bis zum Datum der Operation sollten die meisten Patienten in der Studie ihren geplanten Eingriff 9-12 Monate nach Beginn der Rekrutierung erhalten.

Die meisten der wichtigsten Ergebnisse werden innerhalb von 6 Wochen nach dem Eingriff erfasst. Die wichtigsten Ergebnisse in Bezug auf chronische Schmerzen und frühes Wiederauftreten werden nach 3, 12 Monaten nach dem Eingriff bewertet, sodass es zwischen 18 und 24 Monate dauert, bis die Studie abgeschlossen ist.

Die für die Berechnung der Stichprobengröße verwendeten Effektgrößen waren konservativ und die tatsächlich erforderliche Stichprobe kann niedriger sein. Nach der Rekrutierung von 25 Patienten pro Gruppe wird eine Zwischenanalyse durchgeführt. Diese Daten werden dazu beitragen, den Bedarf an weiteren Rekrutierungen zu bestimmen und festzustellen, ob die Unterschiede zwischen den Gruppen größer als erwartet sind. Es kann möglich sein, die Rekrutierung mit einer geringeren Stichprobengröße einzuschränken.

Risikoprofil Es ist unwahrscheinlich, dass es einen Grund geben sollte, diese Studie vorzeitig abzubrechen, da die fraglichen Interventionen derzeit sowohl im NHS als auch weltweit in der regulären klinischen Praxis sind, ohne dass von den Herstellern oder in der wissenschaftlichen Literatur über zusätzliche Risiken berichtet wird.

Intervention; Beide Behandlungstechniken der laparoskopischen Fixierung des Netzes mit Klammergerät und die Verwendung eines selbstgreifenden Netzes, das keine Fixierung erfordert, werden bereits zur Behandlung von Leistenhernien sowohl innerhalb des NHS als auch weltweit eingesetzt. Sie haben sich als sicher und wirksam erwiesen, ohne dass mehr Komplikationen auftreten. Behandlungsbezogene Risiken werden durch die NHS-Entschädigung abgedeckt.

Komplikationen werden klassifiziert als:

Unspezifisch: Akuter postoperativer Schmerz, Infektion, Hämatom, Rezidiv, Port-Hernie.

Spezifische Komplikationen: Chronischer postoperativer Schmerz, Schrumpfung; Luxation; Migration; Erosion des Netzes Alle Eingriffe werden von Fachärzten geplant und durchgeführt, die in der Durchführung der laparoskopischen Leistenhernien-Netzreparatur qualifiziert und erfahren sind. Komplikationen und unerwünschte Ereignisse werden dem Hauptprüfarzt gemeldet und jede Inzidenz wird einzeln untersucht. Jegliche Bedenken hinsichtlich der Ergebnisse werden mit allen an der Studie beteiligten Mitprüfern und Klinikern besprochen. Jegliche Sicherheitsbedenken führen zur Aussetzung des Verfahrens bis zu weiteren Ermittlungen.

Gerichtsverfahren; Alle Studienergebnisse sind nicht-invasiv und stellen kein signifikantes Risiko für die Patienten dar; Tatsächlich ermöglicht die verbesserte Nachsorge eine genauere Überwachung der Patienten auf Komplikationen im Zusammenhang mit Verfahren oder Produkten.

Die Teilnehmer müssen vor der Teilnahme an dieser Studie ihre informierte Zustimmung gegeben haben. Alle Teilnehmerdaten werden nummeriert und sicher aufbewahrt. Es ist unwahrscheinlich, dass die Teilnehmer anhand digitaler Bilder identifiziert werden, die zur Gewährleistung der Anonymität nummeriert und sicher archiviert werden.

Das übergeordnete Ziel besteht darin, die Ergebnisse bei Patienten zu beobachten und zu vergleichen, die sich standardisierten, etablierten Behandlungsprotokollen unterziehen, die derzeit weit verbreitet sind, ohne von der Standardpraxis abzuweichen. Daher beabsichtigen die Forscher nicht, Patienten einem unangemessenen Risiko auszusetzen.