Zelffixerend versus geniet gaas voor laparoscopisch herstel van liesbreuken

Opzet: dubbelblinde, gerandomiseerde, gecontroleerde studie Dit is een multicentrische, gerandomiseerde, gecontroleerde studie in de setting van twee algemene opleidingsziekenhuizen in het district met een totale bevolking van meer dan 750.000. Er zijn al gevestigde algemene chirurgische klinieken en operatiesessies beschikbaar voor en inclusief studiepatiënten. Beide afdelingen voeren regelmatig conventionele open en laparoscopische behandelingen uit voor liesbreuken, in lijn met het landelijk gemiddelde.

Methodologie; Patiënten met symptomatische unilaterale of bilaterale liesbreuk klinisch en/of radiologisch gediagnosticeerd zullen worden geïdentificeerd in algemene chirurgische klinieken en de hoofdonderzoeker zal het volgende regelen;

• Beoordeel in- en uitsluitingscriteria voor deelname aan onderzoek
• Geïnformeerde schriftelijke toestemming voor deelname aan het onderzoek

• Baseline analyse van klinische ernst en kwaliteit van leven met behulp van:

  • Euroqol (EQ5D)
  • Core Outcome Measures Index aangepast voor patiënten met hernia (COMI-hernia)
• Geïnformeerde schriftelijke toestemming voor interventie (de patiënt wordt verblind voor de interventiegroep) Proefpersonen; Patiënten worden geïdentificeerd tijdens het bezoek aan onze algemene chirurgische klinieken. Patiënten zullen duidelijk worden geïnformeerd dat deelname aan de studie volledig vrijwillig is en dat weigering om deel te nemen hen op geen enkele manier zal benadelen.

Interventie (binnen 3 maanden na randomisatie);

• Herbeoordeel in- en uitsluitingscriteria
• Zorg voor geïnformeerde schriftelijke toestemming voor operatie / deelname aan het onderzoek
• Interventie; De initiële laparoscopische benadering zal voor beide groepen hetzelfde zijn tot het proces van selectie en plaatsing van het gaas (ProGripTM zelfklemmend gaas versus standaard 'lichtgewicht' (grote porie) polypropyleen gaas bevestigd met SecurestrapTM), wat zou worden bepaald door randomisatie door verzegelde envelop in een van de 2 interventiegroepen: Groep 1 (Self-gripping Mesh), Group 2 (Stapled Mesh). De chirurg heeft de keuze uit Transabdominaal Preperitoneaal (TAPP) of Totaal Extraperitoneaal (TEP) om de laparoscopische liesbreukreparatie uit te voeren. Zowel TAPP als TEP zijn standaard laparoscopische technieken die worden gebruikt voor de behandeling van liesbreuken, zowel binnen de National Health Service (NHS) als over de hele wereld.

Postoperatieve zorg Aangezien de meeste laparoscopische liesbreukreparaties in dagbehandeling worden uitgevoerd, kunnen patiënten na herstel met eenvoudige analgesie op dezelfde dag van de operatie worden ontslagen. Het dieet kan onmiddellijk worden hervat en de herstelperiode zal naar verwachting 1-2 dagen zijn en de routineactiviteiten zullen naar verwachting na 2 weken worden hervat.

Verblindende voorzorgsmaatregelen:

Patiënten zullen zich niet bewust zijn van het type mesh dat is ontvangen, aangezien het randomisatieproces intraoperatief zal worden uitgevoerd wanneer de patiënt onder algemene anesthesie is. Vervolgens zal gedurende de follow-upperiode alles in het werk worden gesteld om het blinderingsproces voort te zetten om eventuele vertekening in door de patiënt gerapporteerde uitkomsten te minimaliseren.

Perioperatieve uitkomstmaten

• Tijd genomen voor procedure
• Toelating / 30 dagen heropname tarieven
• Procedurespecifieke complicaties
• Directe (marginale) kosten Postoperatieve beoordelingen Uitgevoerd na 1 week, 6 weken, 3 maanden en 12 maanden (door chirurgisch griffier die blind is voor de interventie die de patiënt heeft ondergaan). De follow-up gedurende 1 week en 3 maanden vindt plaats via de telefoon (met het oog op een beoordeling van de patiënt in het ziekenhuis, mochten er zorgen worden geuit of geuit bij de patiënt); De follow-up na 6 weken en 12 maanden vindt face-to-face plaats in een polikliniekomgeving.

Bij elke beoordeling wordt het volgende geanalyseerd:

1. Pijn - prospectief vastgelegd in een dagboek door de patiënt onafhankelijk. Dagelijks geregistreerd gedurende de eerste week op een niet-gemarkeerde schaal van 100 mm lang, van absoluut geen pijn tot de ergst denkbare pijn
2. Analgesievereisten - de eerste week dagelijks door de patiënt zelf in een dagboek genoteerd
3. Omvang van ecchymose, seroom/hematoom - De registrar zal na 6 weken beoordelen op tekenen van ecchymose, seroom of hematoom en de grootte van het/de aangetaste oppervlak(ken) meten.
4. Tijd om terug te keren naar het werk en normale activiteiten - gerapporteerd door de patiënt. (Alle patiënten na de operatie zullen worden geadviseerd om te mobiliseren en terug te keren naar normale activiteiten zodra ze zich daartoe in staat voelen)
5. Procedurespecifieke complicaties;

6. Klinische werkzaamheid en effectiviteit; gebruik makend van

   • Euroqol (EQ5D)
   • Core Outcome Measures Index aangepast voor patiënten met hernia (COMI-hernia)
   • Beoordelingsschalen voor patiënttevredenheid

7. Kosteneffectiviteit en kostenvoordeel; gebruik makend van

   • Directe kosten
   • Indirecte kosten
   • Bereidheid om gegevens te betalen

Levenskwaliteit en economische analyse;

• Generiek Euroqol (EQ5D) instrument
• Core Outcome Measures Index aangepast voor patiënten met hernia (COMI-hernia) De combinatie van deze generieke EQ5D en ziektespecifieke COMI-hernia-instrumenten zijn dus gevoelig voor het beoordelen en vergelijken van zowel multidimensionale als kosteneffectiviteitsuitkomsten bij patiënten die een chirurgische behandeling ondergaan voor liesbreukherstel .
• Procedurespecifieke complicaties
• Beoordelingsschaal voor patiënttevredenheid

• Kosteneffectiviteitsanalyse; zal worden geanalyseerd in termen van

  • Kosten/symptoomvrije patiënt
  • Kosten / QALY (Quality-Adjusted Life Years) berekend op basis van de EQ5D- en COMI-hernia-indices Directe ziekenhuiskosten zullen prospectief worden geïnd met behulp van de financiële afdeling van het ziekenhuis; terwijl indirecte patiëntkostengegevens (inkomensverlies, huishoudelijke ondersteuning enz.) zullen worden beoordeeld en berekend tijdens het interview na 3 en 12 maanden. Directe en indirecte kosten geven de totale kosten voor gebruik in de kosten/QALY-berekeningen.
• Kosten-batenanalyse; uitkomsten, uitgedrukt in monetaire eenheden, beoordeeld door ondervraging van de directe betalingsbereidheid (WTP), na 3 en 12 maanden, zullen worden gebruikt voor kosten-batenanalyses, b.v. kosten / £ bereid te betalen en kosten / procent van wekelijks inkomen bereid te betalen.

Gegevensverzameling en -analyse Gegevens worden verzameld en ingevoerd in een speciaal ontworpen Microsoft Access-database De gegevensdistributie wordt bestudeerd en op passende wijze geanalyseerd. Intergroepsanalyse zal worden uitgevoerd met behulp van de Mann-Whitney U-test en intragroepsanalyse zal worden uitgevoerd met behulp van de Friedman-test over tijdspunten en Wilcoxons gerangschikte somtest tussen twee tijdspunten. Regressietechnieken en multivariate analyse zullen dan worden gebruikt voor een meer grondige ondervraging van de gegevens.

Voor de economische analyse zullen de incrementele kosten per QALY van de interventie worden beoordeeld. Dit volgt het voorbeeld van het National Institute of Clinical Excellence (NICE) dat een drempel hanteert van £20.000 tot £30.000 per gewonnen QALY. Een kosteneffectiviteitsanalyse wordt echter uitgevoerd onder onzekere omstandigheden. Er zullen kosteneffectiviteitsaanvaardbaarheidscurven (CEAC's) worden gegenereerd om de onzekerheid rond de beslissing aan te tonen. Gezien de gegevens die beschikbaar zijn in het model, zal het CEAC de waarschijnlijkheid uitzetten dat de ene strategie kosteneffectiever is dan de andere voor een reeks drempelwaarden van een extra QALY.

tussentijdse analyse:

Na rekrutering van 25 patiënten per groep zal een tussentijdse analyse worden uitgevoerd. Het doel van deze analyse is om de wervingspercentages, bijwerkingen en eventuele ernstige bijwerkingen te evalueren, evenals de algehele levensvatbaarheid en uitvoering van de studie.

De gerapporteerde percentages van matige tot ernstige chronische liespijn die de kwaliteit van leven beïnvloeden na electief herniaherstel variëren van 0 tot 36%8-11. De variatie wordt ook toegeschreven aan de inconsistenties in de definitie van chronische pijn. Onderzoekers hebben de chronische pijnpercentages uit een van de grotere gerapporteerde series (Garg et al 200937) genomen om de steekproefomvang te berekenen, aangezien hun percentages vergelijkbaar kunnen zijn met de voorspelde chronische pijnpercentages bij het repareren van matige tot grote defecten met permanente fixatieapparaten. De steekproefomvang van 47 per groep (rekening houdend met een uitvalpercentage van 15%) zal daarom een ​​pragmatisch aantal zijn om rekrutering, follow-up en afronding van het onderzoek binnen de voorziene tijdsperiode te realiseren. De steekproefomvang die is afgeleid van de meta-analyse (Sajid et al 201338) zal echter worden overwogen voor een toekomstige multicentrische studie die door de onderzoeksgroep wordt gepland op basis van de resultaten van deze pilotstudie.

Ethische problemen;

• Alle patiënten krijgen voldoende tijd om het patiënteninformatieblad te lezen
• Er zal geen onnodige druk worden uitgeoefend op een persoon om deel te nemen aan het onderzoek
• Het toestemmingsformulier voor de patiënt wordt alleen door de patiënt en de onderzoeker ondertekend als beiden tevreden zijn dat de patiënt het informatieblad heeft begrepen en bereid is geïnformeerde schriftelijke toestemming te geven voor deelname aan het onderzoek, en dat de patiënt begrijpt dat het hun het recht om zich op elk moment terug te trekken uit het proces, zonder afbreuk te doen aan hun toekomstige behandeling.

Mijlpalen van het project Op basis van het gemiddelde aantal patiënten dat in algemene chirurgische klinieken wordt gezien met symptomatische liesbreuken die een chirurgische ingreep vereisen, verwachten we dat de rekrutering op beide locaties 6-8 maanden zal duren.

Met een gemiddelde wachttijd van 3 maanden vanaf de afspraak in de kliniek tot de operatiedatum, zouden de meeste patiënten in het onderzoek hun geplande interventie 9-12 maanden na aanvang van de rekrutering moeten hebben.

De meeste van de belangrijkste uitkomsten worden binnen 6 weken na de procedure verzameld. De belangrijkste uitkomsten van chronische pijn en vroege recidief zullen worden geëvalueerd na 3, 12 maanden follow-up na de procedure, waardoor het tussen de 18 en 24 maanden duurt voordat de proef is voltooid.

De effectgroottes die werden gebruikt voor de berekening van de steekproefomvang waren conservatief en de werkelijk vereiste steekproef kan lager zijn. Een tussentijdse analyse zal worden uitgevoerd na rekrutering van 25 patiënten per groep. Deze gegevens zullen helpen om de vereiste voor verdere rekrutering te sturen en vast te stellen of verschillen tussen groepen groter zijn dan verwacht. Het kan mogelijk zijn om de werving te beperken met een kleinere steekproefomvang.

Risicoprofiel Het is niet waarschijnlijk dat er enige reden is om dit onderzoek voortijdig te stoppen, aangezien de interventies in kwestie momenteel in de reguliere klinische praktijk worden gebruikt, zowel in de NHS als wereldwijd, zonder dat er extra risico's worden gemeld door de fabrikanten of in de wetenschappelijke literatuur.

Interventie; Zowel de behandelingstechnieken van laparoscopische fixatie van mesh met nietapparaat als het gebruik van zelfklemmende mesh die geen fixatie vereist, worden al gebruikt voor de behandeling van liesbreuken, zowel binnen de NHS als over de hele wereld. Het is aangetoond dat ze veilig en effectief zijn, zonder toename van complicaties. Behandelingsgerelateerde risico's worden gedekt door de NHS-vergoeding.

Complicaties worden geclassificeerd als:

Niet-specifiek: acute postoperatieve pijn, infectie, hematoom, recidief, hernia op de havenplaats.

Specifieke complicaties: chronische postoperatieve pijn, inkrimping; ontwrichting; migratie; erosie van mesh Alle procedures worden gepland en uitgevoerd door chirurgen die bekwaam en ervaren zijn in het uitvoeren van laparoscopische liesbreuk mesh-reparaties. Complicaties en bijwerkingen worden gemeld aan de hoofdonderzoeker en elke incidentie wordt afzonderlijk onderzocht. Eventuele zorgen over de resultaten zullen worden besproken met alle mede-onderzoekers en clinici die bij de studie betrokken zijn. Elke bezorgdheid over de veiligheid zal leiden tot schorsing van het proces in afwachting van verder onderzoek.

Proefproces; Alle onderzoeksresultaten zijn niet-invasief en bieden geen significant risico voor patiënten; in feite zal de verbeterde follow-up het mogelijk maken patiënten nauwer te volgen op procedure- of productgerelateerde complicaties.

De deelnemers zullen hun geïnformeerde toestemming hebben gegeven, voorafgaand aan deelname aan dit onderzoek. Alle deelnemersgegevens worden genummerd en veilig bewaard. Het is onwaarschijnlijk dat deelnemers worden geïdentificeerd op basis van digitale afbeeldingen, die worden genummerd om anonimiteit te garanderen en veilig worden gearchiveerd.

Het algemene doel is om de resultaten te observeren en te vergelijken bij patiënten die gestandaardiseerde, gevestigde behandelprotocollen ondergaan die momenteel op grote schaal worden gebruikt, zonder af te wijken van de standaardpraktijk. Als zodanig verwachten onderzoekers niet dat patiënten onnodig risico lopen.