Selvfikserende versus hæftet mesh til reparation af laparoskopisk lyskebrok

Design: Double Blinded Randomized Controlled Trial Dette er et multicenter randomiseret kontrolleret forsøg i omgivelserne af to distriktsgenerelle undervisningshospitaler, der betjener en samlet befolkning på over 750.000. Der er allerede etablerede almene kirurgiske klinikker og operationssessioner til rådighed for og inklusive undersøgelsespatienter. Begge enheder udfører regelmæssige åbne og laparoskopiske behandlinger for lyskebrok på regelmæssig basis i overensstemmelse med de nationale gennemsnitstal.

Metode; Patienter med symptomatisk unilateral eller bilateral lyskebrok diagnosticeret klinisk og/eller radiologisk vil blive identificeret på almindelige kirurgiske klinikker, og den primære investigator vil arrangere følgende;

• Vurder inklusions-/eksklusionskriterier for deltagelse i undersøgelsen
• Informeret skriftligt samtykke til deltagelse i undersøgelsen

• Baseline klinisk sværhedsgrad og livskvalitetsanalyse ved hjælp af:

  • Euroqol (EQ5D)
  • Core Outcome Measures Index tilpasset til patienter med brok (COMI-brok)
• Informeret skriftligt samtykke til intervention (patienten vil blive blindet med hensyn til interventionsgruppen) Forsøgspersoner; Patienter vil blive identificeret under besøg på vores almindelige kirurgiske klinikker. Patienterne vil blive tydeligt informeret om, at deltagelse i undersøgelsen er helt frivillig, og at nægtelse af at deltage på ingen måde vil være til ulempe for dem.

Intervention (inden for 3 måneder efter randomisering);

• Revurdere inklusions-/eksklusionskriterier
• Sikre informeret skriftligt samtykke til operation/deltagelse i undersøgelsen
• Intervention; Den indledende laparoskopiske tilgang vil være den samme for begge grupper indtil processen med udvælgelse og placering af nettet (ProGripTM selvgribende mesh versus standard "letvægts" (store porer) polypropylennet fastgjort med SecurestrapTM), hvilket ville blive besluttet ved randomisering ved forseglet kuvert i en af ​​de 2 interventionsgrupper: Gruppe 1 (Selvgribende Mesh), Gruppe 2 (Stapled Mesh). Kirurgen vil have et valg mellem Transabdominal Preperitoneal (TAPP) eller Total Extraperitoneal (TEP) til at udføre den laparoskopiske lyskebrok reparation. Både TAPP og TEP er standard laparoskopiske teknikker, der bruges til behandling af lyskebrok både inden for National Health Service (NHS) og i hele verden.

Postoperativ pleje Da de fleste laparoskopiske lyskebrokreparationer udføres som dagtilfælde, kan patienter udskrives samme dag efter operationen efter bedring med simpel analgesi. Diæten kan genoptages med det samme, og rekonvalescensperioden forventes at være 1-2 dage med rutineaktiviteter, der forventes genoptaget efter 2 uger.

Forholdsregler ved blinding:

Patienter vil være uvidende om, hvilken type mesh, der modtages, da randomiseringsprocessen vil blive udført intraoperativt, når patienten er under generel anæstesi. Efterfølgende vil der i opfølgningsperioden blive gjort enhver mulig indsats for at fortsætte blindingsprocessen for at minimere enhver bias i patientrapporterede resultater.

Perioperative resultatmål

• Procedurens tid
• Indlæggelse / 30-dages genindlæggelsessatser
• Procedure-specifikke komplikationer
• Direkte (marginale) omkostninger Postoperative vurderinger Udført efter 1 uge, 6 uger, 3 måneder og 12 måneder (af kirurgisk registrator blindet for den intervention, patienten har modtaget). 1 uge og 3 måneders opfølgning vil foregå telefonisk (med henblik på at gennemgå patienten på hospitalet, hvis nogen bekymringer bliver udtrykt eller fremkaldt fra patienten); 6 uger og 12 måneders opfølgning vil være ansigt til ansigt i et ambulatorium.

Ved hver vurdering vil følgende blive analyseret:

1. Smerter - registreres prospektivt i en dagbog af patienten selvstændigt. Optaget dagligt den første uge på en umærket 100 mm lang skala, fra absolut ingen smerte til den værst tænkelige smerte
2. Analgesi krav - registreres dagligt den første uge i en dagbog af patienten selvstændigt
3. Omfang af ekkymose, serom/hæmatom - Registratoren vil vurdere for eventuelle tegn på ekkymose, seroma eller hæmatom og måle størrelsen af ​​det eller de berørte overfladearealer efter 6 uger.
4. Tid til at vende tilbage til arbejde og normale aktiviteter - rapporteret af patienten. (Alle patienter efter operation vil blive rådet til at mobilisere og vende tilbage til normale aktiviteter, så snart de føler sig i stand til)
5. Procedure-specifikke komplikationer;

6. Klinisk effekt og effektivitet; ved brug af

   • Euroqol (EQ5D)
   • Core Outcome Measures Index tilpasset til patienter med brok (COMI-brok)
   • Vurderingsskalaer for patienttilfredshed

7. Omkostningseffektivitet og omkostningsfordele; ved brug af

   • Direkte omkostninger
   • Indirekte omkostninger
   • Betalingsvillighed data

Livskvalitet og økonomisk analyse;

• Generisk Euroqol (EQ5D) instrument
• Core Outcome Measures Index tilpasset til patienter med brok (COMI-brok) Kombinationen af ​​disse generiske EQ5D og sygdomsspecifikke COMI-brok værktøjer er således følsomme til at vurdere og sammenligne både multidimensionelle og omkostningseffektive resultater hos patienter, der gennemgår kirurgisk behandling for lyskebrok reparation .
• Procedure-specifikke komplikationer
• Vurderingsskala for patienttilfredshed

• Omkostningseffektivitetsanalyse; vil blive analyseret mht

  • Omkostnings-/symptomfri patient
  • Omkostninger / QALY (Quality-Adjusted Life Years) beregnet ud fra EQ5D og COMI-brok indekser. Direkte hospitalsomkostninger vil blive indsamlet prospektivt med hjælp fra hospitalets økonomiafdeling; mens indirekte patientomkostningsdata (indkomsttab, hjemmehjælp osv.) vil blive vurderet og beregnet ved samtale efter 3 og 12 måneder. Direkte og indirekte omkostninger vil give de samlede omkostninger til brug i omkostnings-/QALY-beregningerne.
• Cost benefit analyse; resultater, udtrykt som monetære enheder vurderet ved direkte betalingsvillighed (WTP)-spørgsmål, ved 3 og 12 måneder vil blive brugt til cost-benefit-analyse, f.eks. pris / £ villige til at betale og omkostninger / procent af den ugentlige indkomst villige til at betale.

Dataindsamling og analyse Data vil blive indsamlet og indtastet i en specifikt designet Microsoft Access-database. Datadistribution vil blive studeret og analyseret på passende vis. Intergruppeanalyse vil blive udført ved hjælp af Mann-Whitney U-test, og intragruppeanalyse vil blive udført ved hjælp af Friedman-testen på tværs af tidspunkter og Wilcoxons rangerede sumtest mellem to tidspunkter. Regressionsteknikker og multivariat analyse vil derefter blive brugt til en mere grundig undersøgelse af dataene.

Til den økonomiske analyse vil de trinvise omkostninger pr. QALY af interventionen blive vurderet. Dette følger eksemplet med National Institute of Clinical Excellence (NICE), som bruger en tærskel på £20.000 til £30.000 pr. opnået QALY. Omkostningseffektivitetsanalysen udføres dog under forhold med usikkerhed. Omkostningseffektivitets acceptabilitetskurver (CEAC'er) vil blive genereret for at demonstrere usikkerheden omkring beslutningen. I betragtning af de tilgængelige data i modellen vil CEAC plotte sandsynligheden for, at en strategi er mere omkostningseffektiv end de andre for en række tærskelværdier for en yderligere QALY.

Midlertidig analyse:

En interimanalyse vil blive gennemført efter rekruttering af 25 patienter pr. gruppe. Målet med denne analyse er at evaluere rekrutteringsrater, uønskede hændelser og alvorlige uønskede hændelser, hvis nogen, samt den overordnede levedygtighed og gennemførelse af forsøget.

De rapporterede rater af moderate til svære kroniske lyskesmerter, der påvirker livskvaliteten efter elektiv brokreparation, varierer mellem 0 og 36 %8-11. Variationen tilskrives også uoverensstemmelserne i definitionen af ​​kronisk smerte. Forskere har taget de kroniske smertefrekvenser fra en af ​​de større rapporterede serier (Garg et al 200937) for at beregne stikprøvestørrelsen, da deres rater kan svare til de forudsagte kroniske smertefrekvenser ved fiksering af moderate til store defekter med permanente fikseringsanordninger. Stikprøvestørrelsen på 47 pr. gruppe (der giver mulighed for et frafald på 15%) vil derfor være et pragmatisk tal for at opnå rekruttering, opfølgning og afslutning af forsøget inden for den forventede tidsperiode. Imidlertid vil stikprøvestørrelsen afledt af metaanalysen (Sajid et al 201338) blive overvejet til et fremtidigt multicenterforsøg, som er planlagt af forskergruppen baseret på resultaterne fra denne pilotundersøgelse.

Etiske problemer;

• Alle patienter vil få tilstrækkelig tid til at læse patientinformationsarket
• Der vil ikke blive udøvet unødigt pres på nogen person for at deltage i undersøgelsen
• Patientsamtykkeformularen underskrives kun af patienten og forskeren, når begge er glade for, at patienten har forstået informationsarket og er villig til at give informeret skriftligt samtykke til at deltage i undersøgelsen, og at patienten forstår, at det er deres ret til at trække sig fra retssagen til enhver tid uden at det berører deres fremtidige behandling.

Projektets milepæle Baseret på det gennemsnitlige antal patienter set i almindelige kirurgiske klinikker med symptomatisk lyskebrok, der kræver kirurgisk indgreb, forestiller vi os, at rekruttering tager 6-8 måneder på tværs af begge steder.

Tager man en gennemsnitlig ventetid på 3 måneder fra klinikaftale til operationsdato, bør de fleste patienter i forsøget have deres planlagte intervention 9-12 måneder fra start af rekruttering.

De fleste af de vigtigste resultater vil blive indsamlet inden for 6 uger efter proceduren. De vigtigste resultater af kroniske smerter og tidligt tilbagefald vil blive evalueret efter 3, 12 måneders opfølgning efter proceduren, og det tager derfor mellem 18-24 måneder at afslutte forsøget.

Effektstørrelserne, der blev brugt til beregning af prøvestørrelsen, var konservative, og den sande krævede prøve kan være lavere. En interimanalyse vil blive udført efter rekruttering af 25 patienter pr. gruppe. Disse data vil hjælpe med at vejlede behovet for yderligere rekruttering og fastslå, om forskellene mellem grupperne er større end forventet. Det kan være muligt at begrænse rekrutteringen med en lavere stikprøvestørrelse.

Risikoprofil Det er ikke sandsynligt, at der skulle være nogen grund til at stoppe dette forsøg før tid, da de pågældende interventioner i øjeblikket er i almindelig klinisk praksis både i NHS og på verdensplan uden yderligere risici rapporteret af producenterne eller i den videnskabelige litteratur.

Intervention; Begge behandlingsteknikker med laparoskopisk fiksering af mesh med hæfteanordning og brug af selvgribende mesh, der ikke kræver fiksering, bruges allerede til behandling af lyskebrok, både inden for NHS og i hele verden. De har vist sig at være sikre og effektive uden flere komplikationer. Behandlingsrelaterede risici vil blive dækket af NHS-skadeserstatning.

Komplikationer er klassificeret som:

Uspecifik: Akutte postoperative smerter, infektion, hæmatom, recidiv, brok på portstedet.

Specifikke komplikationer: Kronisk postoperativ smerte, svind; dislokation; migration; erosion af mesh Alle procedurer vil blive planlagt og udført af konsulentkirurger, der er dygtige og erfarne i udførelsen af ​​laparoskopisk lyskebrok-mesh-reparation. Komplikationer og uønskede hændelser vil blive rapporteret til den primære investigator, og hver forekomst vil blive undersøgt individuelt. Eventuelle bekymringer over resultaterne vil blive diskuteret med alle medforskere og klinikere, der er involveret i forsøget. Eventuelle sikkerhedsproblemer vil resultere i suspendering af retssagen, indtil yderligere undersøgelser.

Prøveproces; Alle forsøgsresultaterne er ikke-invasive og udgør ingen væsentlig risiko for patienterne; faktisk vil den forbedrede opfølgning muliggøre tættere overvågning af patienter for procedure- eller produktrelaterede komplikationer.

Deltagerne vil have givet deres informerede samtykke, inden de deltager i denne undersøgelse. Alle deltageroplysninger bliver nummerkodet og opbevaret sikkert. Det er usandsynligt, at deltagere bliver identificeret fra digitale billeder, som vil blive nummereret for at sikre anonymitet og arkiveret sikkert.

Det overordnede mål er at observere og sammenligne resultater hos patienter, der gennemgår standardiserede, etablerede behandlingsprotokoller, der i øjeblikket anvendes bredt, uden at afvige fra standardpraksis. Som sådan forudser efterforskerne ikke, at patienter udsættes for unødig risiko.