肛門周囲クローン病における厳格な管理管理 (PLACE-PCD)

肛門周囲クローン病 (pCD) は、疾患経過中にクローン病 (CD) 患者の約 3 分の 1 に影響を与えます。 それは明確な疾患の表現型を表し、重大な罹患率を引き起こし、多くの場合、複数の外科的介入が必要になります。 pCD の存在は、患者に大きな負担を引き起こします。 肛門周囲瘻を発症するリスクは疾患の位置に依存し、直腸病変を伴う結腸疾患で最も一般的に見られます。 肛門周囲瘻は、小腸 CD の被験者の 12%、回結腸 CD の 15%、直腸病変のない結腸 CD の 41%、直腸病変のある結腸 CD の 92% で報告されています。 持続的に高い CRP レベル > 31 は、CD 患者におけるその後の肛門周囲瘻の発生と独立して関連していることが最近発見されました。 さらに、男性、CDの発症年齢が若い人、非白人およびセファルディ（アシュケナージとは対照的に）ユダヤ人はすべて、pCDを発症するリスクが高くなります.

しかし、pCD の治療はまだ難しく、満足のいくものではありません。 メトロニダゾールとシプロフロキサシンを含む抗生物質、チオプリン、およびその他の免疫調節剤は、肛門瘻の放射線学的治癒を示すことができませんでした。 pCD 患者の約 3 分の 1 が生物学的治療に反応しました。 ACCENT II 試験は、クローン病の瘻孔形成におけるインフリキシマブ維持の利点を実証した最初の二重盲検 RCT です。 54 週の時点で、プラセボ群の 19% と比較して、インフリキシマブ維持群の患者の 36% でドレーン瘻の完全な欠如が認められました。 (p=0.009) また、インフリキシマブによる維持療法により、クローン病の瘻孔形成における入院、手術、処置を減らすことができるという証拠もあります。 CHARM 試験では、アダリムマブで治療された瘻孔患者の 30% が瘻孔を完全に閉鎖し、これはプラセボ群の 13% と比較して 56 週で 33% に増加しました。 ただし、再発のリスクは高いです。 1年間の中止後、再発していない患者はわずか34%でした。

これまでのところ、直腸炎の存在を除いて、抗 TNF 療法に対する反応を予測できる明確な予測因子はまだありません。 直腸炎の存在は、抗 TNF 療法に対する反応の悪い予測因子であることが示されています。 最近、A.J.ヤルル等。は、寛解を達成した pCD 患者は活動性瘻孔を有する患者と比較してインフリキシマブのトラフ値が高く [それぞれ 15.8 対 4.4 lg/mL (P < 0.0001)]、抗インフリキシマブ抗体を発症した患者は達成の可能性が低かったことを報告しました。瘻の治癒 (OR: 0.04 [95%CI: 0.005-0.3], P < 0.001)。 ≥10.1 µg/mL のインフリキシマブ レベルは瘻孔の治癒と関連しています [OR: 3.9 (95%CI: 1.34-11.8) P = 0.012]。 ダビドフらによる別の回顧的研究。 al は、2 週目と 6 週目のインフリキシマブ レベルが 14 週目と 30 週目の瘻孔反応と有意に関連していることを示しました。 2 週目に 9.25 µg/mL、6 週目に 7.25 µg/mL のインフリキシマブ レベルが、治療に対する反応を最もよく予測できます。

全体として、抗 TNF を用いた内科療法は、pCD 症例の 30 ～ 40% で長期寛解を達成することしかできませんでした。 同時に、外科的治療は約 50% の患者で良好な転帰につながるだけであり、単純な瘻孔よりも複雑な患者の再発率が高くなります。 最近、複雑なpCDの転帰を改善するための標準的な管理として、最適な内科療法と外科療法（敗血症のドレナージおよびセトンの挿入）との組み合わせ（敗血症のドレナージおよびセトンの挿入）が提案されています。 2003 年の以前の研究では、セトン留置とインフリキシマブの併用により初期反応が早まることが明らかになりました (100% 対 82.6%、 p=0.014)、インフリキシマブ単独よりも再発率が低く (44% 対 79%、p=0.001)、再発までの時間が長い (13.5 か月対 3.6 か月、p=0.0001)。 セトン挿入とインフリキシマブの組み合わせの有効性を評価する日本とフランスでのさらなる研究でも、瘻孔閉鎖の可能性が高いという肯定的な結果が得られました。 Yassin らによる 24 件の研究の最近の全身的レビューとメタ分析。併用療法は、単独療法と比較して完全寛解率が高いことを明らかにしました (52% 対 43%) 33。 全体として、内科的および外科的管理を組み合わせた長期のインフリキシマブ療法により、36～58%で臨床的寛解が得られました。

磁気共鳴画像法 (MRI) は、肛門周囲 CD のゴールド スタンダード イメージング技術であると考えられています。 肛門括約筋と骨盤底筋、瘻孔と膿瘍を視覚化できます。 MRI を使用して抗 TNF に対する治療反応をモニターする以前の研究では、放射線学的治癒は臨床的寛解よりも中央値で 12 か月遅れており、臨床的に治癒した外部開口部にもかかわらず、再発を防ぐにはおそらく長期維持療法が必要であることが明らかになりました。 したがって、研究者は、MRI による連続モニタリングが重要であるという仮説を立てています。

最近、肛門周囲クローン病の外科的治療が進歩しています。 FiLaCTM は、フィスト内療法に放射状に放射する使い捨てレーザー ファイバーを使用します。 最近の全身的レビューとメタアナリシスは、肛門周囲クローン瘻患者の一次成功率が 73.3% (11/15) であることを示しました。

管腔クローン病の管理には画期的な進歩がありました。 CALM 研究は、管腔クローン病患者のバイオマーカーと組み合わせた臨床症状に基づく抗 TNF のタイムリーなエスカレーションが、症状に基づく決定のみよりも優れた臨床および内視鏡の転帰をもたらすことを示しました。 このアプローチが肛門周囲クローン病患者にも適用できるかどうかは不明です。

したがって、研究者は、「MRI による放射線治療」を目標とする治療を伴うより積極的な治療は、より良い転帰と関連しており、麻酔下での検査と肛門周囲膿瘍のドレナージ、および瘻孔の FiLaCTM との組み合わせが、より良い転帰につながるという仮説を立てています。