Zarządzanie ścisłą kontrolą w chorobie Leśniowskiego-Crohna w okolicy odbytu (PLACE-PCD)

Choroba Leśniowskiego-Crohna w okolicy odbytu (pCD) dotyka około jednej trzeciej pacjentów z chorobą Leśniowskiego-Crohna (CD) podczas przebiegu choroby. Reprezentuje odrębny fenotyp choroby i powoduje znaczną chorobowość, często wymagającą wielokrotnych interwencji chirurgicznych. Obecność pCD jest dużym obciążeniem dla pacjentów. Ryzyko powstania przetok okołoodbytniczych zależy od umiejscowienia choroby i najczęściej obserwuje się je w chorobie okrężnicy z zajęciem odbytnicy. Przetoki okołoodbytnicze zgłaszano u 12% pacjentów z CD jelita cienkiego, 15% z CD jelita krętego i okrężnicy, 41% z CD okrężnicy bez zajęcia odbytnicy i 92% osób z CD okrężnicy z zajęciem odbytnicy. Niedawno stwierdzono, że utrzymujący się wysoki poziom CRP > 31 jest niezależnie związany z późniejszym rozwojem przetoki okołoodbytniczej u pacjentów z ChLC. Poza tym płeć męska, ci, którzy mają młodszy wiek zachorowania na CD, osoby rasy innej niż kaukaska i Żydzi sefardyjscy (w przeciwieństwie do aszkenazyjskich) są bardziej narażeni na rozwój pCD.

Jednak leczenie pCD jest nadal trudne i niezadowalające. Antybiotyki, w tym metronidazol i cyprofloksacyna, tiopuryny i inne immunomodulatory nie wykazały radiologicznego gojenia przetok odbytu. Około jedna trzecia pacjentów z pCD odpowiedziała na leczenie biologiczne. Badanie ACCENT II jest pierwszym RCT z podwójnie ślepą próbą, w którym wykazano korzyści z leczenia podtrzymującego infliksymabem w leczeniu przetoki w chorobie Leśniowskiego-Crohna. W 54. tygodniu całkowity brak drenujących przetok stwierdzono u 36% pacjentów w grupie otrzymującej infliksymab w porównaniu z 19% w grupie otrzymującej placebo. (p=0,009) Istnieją również dowody na to, że leczenie podtrzymujące infliksymabem może zmniejszyć liczbę hospitalizacji, operacji i procedur związanych z przetokami w chorobie Leśniowskiego-Crohna. W badaniu CHARM u 30% pacjentów z przetokami leczonych adalimumabem doszło do całkowitego zamknięcia przetok, a odsetek ten wzrósł do 33% po 56 tygodniach w porównaniu z 13% w grupie placebo. Ryzyko nawrotu jest jednak wysokie. Tylko 34% pacjentów pozostało bez nawrotu po roku od zaprzestania palenia.

Do tej pory nadal nie ma jednoznacznych predyktorów, które mogłyby przewidywać odpowiedź na leczenie anty-TNF, z wyjątkiem obecności zapalenia odbytnicy. Wykazano, że obecność zapalenia odbytnicy jest słabym predyktorem odpowiedzi na terapię anty-TNF. Ostatnio A.J. Yarur i in. donieśli, że pacjenci z pCD, którzy osiągnęli remisję, mieli wyższe minimalne stężenie infliksymabu w porównaniu z pacjentami z czynnymi przetokami [odpowiednio 15,8 vs. 4,4 μg/ml (P < 0,0001)], a ci, u których rozwinęły się przeciwciała przeciwko infliksymabowi, mieli mniejsze szanse na osiągnięcie wygojenie przetoki (OR: 0,04 [95%CI: 0,005-0,3], P < 0,001). Stężenie infliksymabu ≥10,1 µg/ml wiąże się z gojeniem przetok [OR: 3,9 (95% CI: 1,34-11,8) P = 0,012]. Kolejne, retrospektywne badanie przeprowadzone przez Davidova i in. wykazali, że poziomy infliksymabu w 2. i 6. tygodniu były istotnie związane z odpowiedzią na przetokę w 14. i 30. tygodniu. Poziomy infliksymabu wynoszące 9,25 µg/ml w 2. tygodniu i 7,25 µg/ml w 6. tygodniu mogą najlepiej przewidywać odpowiedź na leczenie.

Ogólnie rzecz biorąc, terapia medyczna preparatami anty-TNF pozwoliła osiągnąć przedłużoną remisję jedynie w 30-40% przypadków pCD. Jednocześnie leczenie chirurgiczne mogło doprowadzić do korzystnego wyniku jedynie u około 50% chorych z wyższym odsetkiem nawrotów u chorych z przetokami złożonymi niż z przetokami prostymi. Ostatnio zaproponowano połączenie optymalnego postępowania zachowawczego z terapią chirurgiczną (drenaż sepsy i założenie setonu) z poradnictwem radiologicznym jako standardowe postępowanie w celu poprawy wyników złożonego pCD. Wcześniejsze badanie z 2003 roku ujawniło, że połączenie setonu i infliksymabu skutkuje wcześniejszą początkową odpowiedzią (100% vs. 82,6%, p=0,014), niższy odsetek nawrotów (44% vs. 79%, p=0,001) i dłuższy czas do nawrotu (13,5 miesiąca vs. 3,6 miesiąca, p=0,0001) niż sam infliksymab. Dalsze badania w Japonii i Francji oceniające skuteczność połączenia założenia setonu i infliksymabu również przyniosły pozytywne wyniki z większą szansą na zamknięcie przetok. Niedawny przegląd systemowy i metaanaliza 24 badań autorstwa Yassina i in. wykazali, że terapia skojarzona prowadziła do wyższego odsetka całkowitych remisji w porównaniu z terapią pojedynczą (52% vs. 43%).33 Ogólnie rzecz biorąc, długotrwała terapia infliksymabem w połączeniu z leczeniem zachowawczym i chirurgicznym przyniosła remisję kliniczną u 36-58%.

Obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego (MRI) jest uważane za złoty standard techniki obrazowania okołoodbytniczej CD. Umożliwia wizualizację zwieracza odbytu i mięśni dna miednicy, a także dróg przetok i ropni. Wcześniejsze badania z wykorzystaniem rezonansu magnetycznego do monitorowania odpowiedzi na leczenie anty-TNF wykazały, że gojenie radiologiczne opóźnia się w stosunku do remisji klinicznej o medianę 12 miesięcy i że prawdopodobnie konieczne jest długoterminowe leczenie podtrzymujące, aby zapobiec nawrotom pomimo klinicznie zagojonego otworu zewnętrznego. Dlatego badacze stawiają hipotezę, że ważne jest seryjne monitorowanie za pomocą MRI.

Ostatnio nastąpił pewien postęp w chirurgicznym leczeniu okołoodbytniczej choroby Leśniowskiego-Crohna. FiLaCTM wykorzystuje emitujące promieniowanie promieniowe jednorazowe włókno laserowe do terapii endofistularnej. Niedawny przegląd ogólnoustrojowy i metaanaliza wykazały, że główny odsetek powodzeń wynosił 73,3% (11/15) u pacjentów z okołoodbytniczą przetoką Crohna.

Nastąpił przełom w leczeniu luminalnej choroby Leśniowskiego-Crohna. Badanie CALM wykazało, że eskalacja anty-TNF w odpowiednim czasie na podstawie objawów klinicznych w połączeniu z biomarkerami u pacjentów z chorobą Leśniowskiego-Crohna w świetle światła skutkowała lepszymi wynikami klinicznymi i endoskopowymi niż sama decyzja oparta na objawach. Nie ma pewności, czy to podejście można zastosować również u pacjentów z chorobą Leśniowskiego-Crohna w okolicy odbytu.

W związku z tym badacze stawiają hipotezę, że bardziej proaktywne leczenie polegające na leczeniu ukierunkowanym „Radiologiczne gojenie na MRI” wiąże się z lepszymi wynikami, a połączenie badania w znieczuleniu z drenażem ropnia okołoodbytniczego i razem z FiLaCTM przetoki doprowadzi do lepszych wyników.