Gestion du contrôle strict dans la maladie de Crohn périanale (PLACE-PCD)

La maladie de Crohn périanale (pCD) affecte environ un tiers des patients atteints de la maladie de Crohn (MC) au cours de leur évolution. Il représente un phénotype pathologique distinct et entraîne une morbidité importante, nécessitant souvent de multiples interventions chirurgicales. La présence de pCD entraîne un fardeau important pour les patients. Le risque de développer des fistules périanales dépend de la localisation de la maladie et est le plus souvent observé dans les maladies du côlon avec atteinte rectale. Des fistules périanales ont été rapportées chez 12 % des sujets atteints de MC de l'intestin grêle, 15 % des sujets atteints de MC iléocolique, 41 % des sujets atteints de MC colique sans atteinte rectale et 92 % des sujets atteints de MC colique avec atteinte rectale. Un taux de CRP constamment élevé > 31 s'est récemment avéré être indépendamment associé au développement ultérieur d'une fistule périanale chez les patients atteints de MC. En outre, le sexe masculin, ceux qui ont un âge plus jeune d'apparition de la MC, les non-caucasiens et les juifs séfarades (par opposition aux ashkénazes) sont tous plus à risque de développer la pCD.

Cependant, le traitement de la pCD est encore difficile et insatisfaisant. Les antibiotiques, y compris le métronidazole et la ciprofloxacine, les thiopurines et d'autres immunomodulateurs, n'ont pas montré de guérison radiologique des fistules anales. Environ un tiers des patients pCD ont répondu au traitement biologique. L'essai ACCENT II est le premier ECR en double aveugle qui démontre le bénéfice du traitement d'entretien par l'infliximab dans la maladie de Crohn fistulisée. A la semaine 54, une absence complète de fistules drainantes a été notée chez 36 % des patients du groupe d'entretien à l'infliximab, contre 19 % dans le groupe placebo. (p=0,009) Il existe également des preuves que le traitement d'entretien par l'infliximab pourrait réduire les hospitalisations, les interventions chirurgicales et les procédures dans la maladie de Crohn fistulisée. Dans l'étude CHARM, 30 % des patients présentant des fistules traités par l'adalimumab ont eu une fermeture complète des fistules, et ce chiffre est passé à 33 % à 56 semaines contre 13 % dans le groupe placebo. Cependant, le risque de récidive est élevé. Seuls 34% des patients sont restés sans rechute après un an d'arrêt.

Jusqu'à présent, il n'y a toujours pas de prédicteurs clairs, qui peuvent prédire la réponse au traitement anti-TNF, à l'exception de la présence d'une proctite. La présence d'une proctite s'est avérée être un mauvais prédicteur de la réponse au traitement anti-TNF. Récemment, A.J. Yaur et al. ont rapporté que les patients atteints de PCD qui ont obtenu une rémission avaient un taux résiduel d'infliximab plus élevé que ceux qui avaient des fistules actives [15,8 contre 4,4 lg/mL, respectivement (P < 0,0001)], et ceux qui avaient développé des anticorps anti-infliximab avaient moins de chance d'atteindre cicatrisation de la fistule (OR : 0,04 [IC à 95 % : 0,005-0,3], P < 0,001). Un taux d'infliximab ≥ 10,1 µg/mL est associé à la cicatrisation de la fistule [OR : 3,9 (IC à 95 % : 1,34-11,8) P = 0,012]. Une autre étude rétrospective de Davidov et. al, ont montré que les niveaux d'infliximab aux semaines 2 et 6 étaient significativement associés à la réponse de la fistule aux semaines 14 et 30. Des taux d'infliximab de 9,25 µg/mL à la semaine 2 et de 7,25 µg/mL à la semaine 6 pourraient mieux prédire la réponse au traitement.

Dans l'ensemble, le traitement médical par anti-TNF n'a permis d'obtenir une rémission prolongée que dans 30 à 40 % des cas de pCD. Dans le même temps, le traitement chirurgical ne pouvait conduire à une évolution favorable que chez environ 50% des patients avec un taux de récidive plus élevé chez les patients avec des fistules complexes que dans les fistules simples. Récemment, la combinaison d'un traitement médical optimal avec un traitement chirurgical (drainage du sepsis et insertion d'un séton), avec un guidage radiologique, a été suggérée comme la prise en charge standard afin d'améliorer les résultats de la pCD complexe. Une étude antérieure en 2003 a révélé que la combinaison du placement de sétons et de l'infliximab entraîne une réponse initiale plus précoce (100 % contre 82,6 %, p = 0,014), des taux de récidive inférieurs (44 % contre 79 %, p = 0,001) et un délai de rechute plus long (13,5 mois contre 3,6 mois, p = 0,0001) que l'infliximab seul. D'autres études au Japon et en France évaluant l'efficacité de la combinaison de l'insertion d'un séton et de l'infliximab ont également donné des résultats positifs avec une probabilité plus élevée de fermeture des fistules. Une récente revue systémique et méta-analyse de 24 études par Yassin et al. ont révélé que la thérapie combinée entraînait un taux de rémission complète plus élevé par rapport à la thérapie unique (52 % contre 43 %).33 Dans l'ensemble, un traitement à long terme par l'infliximab avec une prise en charge médicale et chirurgicale combinée a produit une rémission clinique chez 36 à 58 % des patients.

L'imagerie par résonance magnétique (IRM) est considérée comme la technique d'imagerie de référence pour la MC périanale. Il peut visualiser le sphincter anal et les muscles du plancher pelvien, ainsi que les fistules et les abcès. Des études antérieures utilisant l'IRM pour surveiller la réponse au traitement anti-TNF ont révélé que la guérison radiologique était en retard sur la rémission clinique d'une médiane de 12 mois et qu'un traitement d'entretien à long terme est probablement nécessaire pour prévenir la récidive malgré une ouverture externe cliniquement cicatrisée. Par conséquent, les enquêteurs émettent l'hypothèse que la surveillance en série avec IRM est importante.

Récemment, des progrès ont été réalisés dans le traitement chirurgical de la maladie de Crohn périanale. FiLaCTM utilise une fibre laser jetable à émission radiale pour la thérapie endofistulaire. Une revue systémique et une méta-analyse récentes ont montré que le taux de réussite primaire était de 73,3 % (11/15) chez les patients atteints de fistule de Crohn périanale.

Il y a eu une percée dans la prise en charge de la maladie de Crohn luminale. L'étude CALM a montré qu'une augmentation rapide des anti-TNF sur la base des symptômes cliniques combinés à des biomarqueurs chez les patients atteints de la maladie de Crohn luminale a entraîné de meilleurs résultats cliniques et endoscopiques que la seule décision basée sur les symptômes. Il n'est pas certain que cette approche soit également applicable aux patients atteints de la maladie de Crohn périanale.

Par conséquent, les enquêteurs émettent l'hypothèse qu'un traitement plus proactif avec le traitement pour cibler la "guérison radiologique sur IRM" est associé à de meilleurs résultats et que la combinaison de l'examen sous anesthésie avec le drainage de l'abcès périanal et avec le FiLaCTM de la fistule conduira à de meilleurs résultats.