Gestão de controle rígido na doença de Crohn perianal (PLACE-PCD)

A doença de Crohn perianal (pCD) afeta cerca de um terço dos pacientes com doença de Crohn (DC) durante o curso da doença. Representa um fenótipo distinto da doença e causa morbidade significativa, muitas vezes exigindo múltiplas intervenções cirúrgicas. A presença de pCD causa carga significativa para os pacientes. O risco de desenvolver fístula perianal depende da localização da doença e é mais comumente observado na doença colônica com envolvimento retal. Fístulas perianais foram relatadas em 12% dos indivíduos com DC do intestino delgado, 15% com DC ileocolônica, 41% com DC colônica sem envolvimento retal e 92% daqueles com DC colônica com envolvimento retal. Recentemente, descobriu-se que níveis persistentemente altos de PCR > 31 estão independentemente associados ao desenvolvimento subsequente de fístula perianal em pacientes com DC. Além disso, o sexo masculino, aqueles que têm uma idade mais jovem de início da DC, não-caucasianos e judeus sefarditas (em oposição aos Ashkenazi) correm maior risco de desenvolver DCp.

No entanto, o tratamento da DCp ainda é desafiador e insatisfatório. Antibióticos, incluindo metronidazol e ciprofloxacina, tiopurinas e outros imunomoduladores não mostraram cura radiológica de fístulas anais. Aproximadamente um terço dos pacientes com DCp respondeu ao tratamento biológico. O estudo ACCENT II é o primeiro ECR duplo-cego que demonstra o benefício da manutenção do infliximabe na doença de Crohn fistulizante. Na semana 54, a ausência completa de fístulas de drenagem foi observada em 36% dos pacientes no grupo de manutenção com infliximabe, em comparação com 19% no grupo placebo. (p=0,009) Há também evidências de que a terapia de manutenção com infliximabe pode reduzir a hospitalização, cirurgias e procedimentos na doença de Crohn com fístulas. No estudo CHARM, 30% dos pacientes com fístula tratados com adalimumabe tiveram fechamento completo da fístula, e isso aumentou para 33% em 56 semanas em comparação com 13% no grupo placebo. No entanto, o risco de recorrência é alto. Apenas 34% dos pacientes permaneceram livres de recaída após um ano de cessação.

Até agora, ainda não existem preditores claros, que possam predizer a resposta à terapia anti-TNF, exceto a presença de proctite. A presença de proctite demonstrou ser um mau preditor de resposta à terapia anti-TNF. Recentemente, A. J. Yarur et al. relataram que os pacientes com DCp que atingiram a remissão apresentaram níveis mínimos de infliximabe mais altos em comparação com aqueles com fístulas ativas [15,8 vs. 4,4 lg/mL, respectivamente (P < 0,0001)], e aqueles que desenvolveram anticorpos anti-infliximabe tiveram uma chance menor de alcançar cicatrização da fístula (OR: 0,04 [IC 95%: 0,005-0,3], P < 0,001). Um nível de infliximabe de ≥10,1 µg/mL está associado à cicatrização da fístula [OR: 3,9 (95% CI: 1,34-11,8) P = 0,012]. Outro estudo retrospectivo de Davidov et. al, mostraram que os níveis de infliximabe nas semanas 2 e 6 foram significativamente associados à resposta da fístula nas semanas 14 e 30. Níveis de infliximabe de 9,25 µg/mL na semana 2 e 7,25 µg/mL na semana 6 poderiam prever melhor a resposta ao tratamento.

No geral, a terapia médica com anti-TNF só conseguiu alcançar remissão prolongada em 30-40% dos casos de DCp. Ao mesmo tempo, o tratamento cirúrgico só poderia levar a um resultado favorável em cerca de 50% dos pacientes com uma taxa de recorrência maior em pacientes com fístulas complexas do que em simples. Recentemente, a combinação de terapia medicamentosa otimizada com terapia cirúrgica (drenagem da sepse e inserção de seton), com orientação radiológica, tem sido sugerida como o tratamento padrão para melhorar os resultados da DCp complexa. Um estudo anterior em 2003 revelou que a combinação de colocação de seton e infliximabe resulta em uma resposta inicial mais precoce (100% vs. 82,6%, p=0,014), menores taxas de recorrência (44% vs. 79%, p=0,001) e maior tempo de recaída (13,5 meses vs. 3,6 meses, p=0,0001) do que o infliximabe sozinho. Outros estudos no Japão e na França avaliando a eficácia da combinação de inserção de seton e infliximabe também produziram resultados positivos com maior chance de fechamento da fístula. Uma recente revisão sistêmica e meta-análise de 24 estudos por Yassin et al. revelou que a terapia combinada levou a uma taxa de remissão completa mais alta em comparação com a terapia única (52% vs. 43%).33 No geral, a terapia de longo prazo com infliximabe com manejo médico e cirúrgico combinado produziu remissão clínica em 36-58%.

A ressonância magnética (RM) é considerada a técnica de imagem padrão-ouro para a DC perianal. Pode visualizar o esfíncter anal e os músculos do assoalho pélvico, bem como os tratos de fístulas e abscessos. Estudos anteriores usando ressonância magnética para monitorar a resposta ao tratamento com anti-TNF revelaram que a cura radiológica ficou para trás da remissão clínica em uma média de 12 meses e que a terapia de manutenção a longo prazo provavelmente é necessária para prevenir a recorrência, apesar de uma abertura externa clinicamente curada. Portanto, os investigadores levantam a hipótese de que o monitoramento seriado com ressonância magnética é importante.

Recentemente, houve algum avanço no tratamento cirúrgico da doença de Crohn perianal. FiLaCTM usa uma fibra de laser descartável de emissão radial para terapia endofistular. Revisão sistêmica recente e metanálise mostraram que a taxa de sucesso primário foi de 73,3% (11/15) em pacientes com fístula de Crohn perianal.

Houve avanços no tratamento da doença de Crohn luminal. O estudo CALM mostrou que o escalonamento oportuno de anti-TNF com base em sintomas clínicos combinados com biomarcadores em pacientes com doença de Crohn luminal resultou em melhores resultados clínicos e endoscópicos do que a decisão baseada apenas em sintomas. Não há certeza se essa abordagem também é aplicável a pacientes com doença de Crohn perianal.

Portanto, os investigadores levantam a hipótese de que um tratamento mais proativo com o tratamento para atingir "Curação radiológica na ressonância magnética" está associado a um melhor resultado e a combinação de exame sob anestesia com drenagem de abscesso perianal e junto com FiLaCTM da fístula levará a um melhor resultado.