Tiukka hallinta perianaalisessa Crohnin taudissa (PLACE-PCD)

Perianaalinen Crohnin tauti (pCD) vaikuttaa noin kolmasosaan Crohnin tautia (CD) sairastavista potilaista taudin aikana. Se edustaa erillistä sairauden fenotyyppiä ja aiheuttaa merkittävää sairastuvuutta, mikä vaatii usein useita kirurgisia toimenpiteitä. PCD:n esiintyminen aiheuttaa merkittävää taakkaa potilaille. Perianaalisten fisteleiden kehittymisen riski riippuu sairauden sijainnista, ja sitä havaitaan yleisimmin paksusuolen taudeissa, joihin liittyy peräsuolen vaikutus. Perianaalisia fisteleitä on raportoitu 12 %:lla potilaista, joilla on ohutsuolen CD, 15 %:lla paksusuolen CD-sairaus, 41 %:lla paksusuolen CD-sairaus ilman peräsuolen vauriota ja 92 %:lla potilaista, joilla on paksusuolen CD-sairaus peräsuolen kanssa. Jatkuvasti korkean CRP-tason > 31 havaittiin äskettäin liittyvän itsenäisesti myöhempään perianaalisen fistelin kehittymiseen CD-potilailla. Lisäksi miessukupuoli, nuorempi CD-taudin alkamisikä, ei-valkoihoiset ja sefardijuutalaiset (toisin kuin aškenazit) ovat kaikki suuremmassa vaarassa sairastua pCD:hen.

PCD:n hoito on kuitenkin edelleen haastavaa ja epätyydyttävää. Antibiootit, mukaan lukien metronidatsoli ja siprofloksasiini, tiopuriinit ja muut immunomodulaattorit, eivät osoittaneet peräaukon fistulien radiologista paranemista. Noin kolmasosa pCD-potilaista reagoi biologiseen hoitoon. ACCENT II -tutkimus on ensimmäinen kaksoissokkoutettu RCT, joka osoittaa infliksimabihoidon hyödyn fisteloivassa Crohnin taudissa. Viikolla 54 tyhjennysfistulien täydellinen puuttuminen havaittiin 36 %:lla potilaista infliksimabin ylläpitoryhmässä verrattuna 19 %:iin lumelääkeryhmässä. (p=0,009) On myös näyttöä siitä, että ylläpitoinfliksimabihoito voisi vähentää sairaalahoitoa, leikkauksia ja toimenpiteitä Crohnin taudin fisteleissä. CHARM-tutkimuksessa 30 %:lla adalimumabilla hoidetuista potilaista, joilla oli fistulia, fisteli sulkeutui kokonaan, ja tämä luku nousi 33 %:iin 56. viikolla verrattuna 13 %:iin lumelääkeryhmässä. Toistumisen riski on kuitenkin suuri. Vain 34 % potilaista pysyi ilman uusiutumista vuoden lopettamisen jälkeen.

Toistaiseksi ei ole vielä olemassa selkeitä ennustajia, jotka voisivat ennustaa vasteen anti-TNF-hoitoon, lukuun ottamatta proktiitin esiintymistä. Proktiitin esiintymisen on osoitettu ennustavan huonosti vastetta anti-TNF-hoitoon. Äskettäin A.J. Yarur et ai. raportoivat, että pCD-potilailla, jotka saavuttivat remission, oli korkeampi infliksimabin minimitaso verrattuna aktiivisiin fisteleihin [15,8 vs. 4,4 lg/ml (P < 0,0001)], ja niillä, joille kehittyi anti-infliksimabi vasta-aineita, oli pienempi mahdollisuus saavuttaa fistelin paraneminen (OR: 0,04 [95 % CI: 0,005-0,3], P < 0,001). Infliksimabitaso ≥ 10,1 µg/ml liittyy fistelin paranemiseen [OR: 3,9 (95 % CI: 1,34-11,8) P = 0,012]. Toinen, retrospektiivinen tutkimus Davidov et. al, osoitti, että infliksimabitasot viikolla 2 ja 6 liittyivät merkitsevästi fistelivasteeseen viikolla 14 ja 30. Infliksimabitasot 9,25 µg/ml viikolla 2 ja 7,25 µg/ml viikolla 6 voisivat parhaiten ennustaa hoitovasteen.

Kaiken kaikkiaan lääketieteellinen hoito anti-TNF:llä saattoi saavuttaa pitkittyneen remission vain 30–40 prosentissa pCD-tapauksista. Samanaikaisesti kirurginen hoito voi johtaa suotuisaan lopputulokseen vain noin 50 %:lla potilaista, joilla uusiutumisprosentti oli suurempi potilailla, joilla on monimutkaisia ​​fisteleitä kuin yksinkertaisissa fisteleissä. Viime aikoina on ehdotettu optimaalisen lääketieteellisen hoidon yhdistämistä kirurgiseen hoitoon (sepsiksen tyhjennys ja setonin asettaminen) ja radiologista ohjausta, jotta voidaan parantaa monimutkaisen pCD:n tuloksia. Aikaisempi tutkimus vuonna 2003 paljasti, että setonin ja infliksimabin yhdistelmä johtaa aikaisempaan alkuvasteeseen (100 % vs. 82,6 %. p = 0,014), pienempi uusiutumisaste (44 % vs. 79 %, p = 0,001) ja pidempi aika uusiutumiseen (13,5 kuukautta vs. 3,6 kuukautta, p = 0,0001) kuin infliksimabi yksinään. Japanissa ja Ranskassa tehdyt lisätutkimukset, joissa arvioitiin setonin lisäyksen ja infliksimabin yhdistelmän tehokkuutta, tuottivat myös positiivisia tuloksia, joilla oli suurempi mahdollisuus fistelien sulkeutumiseen. Äskettäinen systeeminen katsaus ja meta-analyysi 24 tutkimuksesta Yassin et al. paljasti, että yhdistelmähoito johti korkeampaan täydelliseen remissioasteeseen verrattuna yksittäiseen hoitoon (52 % vs. 43 %).33 Kaiken kaikkiaan pitkäaikainen infliksimabihoito yhdistettynä lääketieteelliseen ja kirurgiseen hoitoon tuotti kliinisen remission 36–58 prosentilla.

Magneettiresonanssikuvausta (MRI) pidetään kultaisena standardikuvaustekniikana perianaalisen CD:n hoidossa. Se pystyy visualisoimaan peräaukon sulkijalihaksen ja lantionpohjan lihakset sekä fisteliradat ja paiseet. Aiemmat tutkimukset, joissa käytettiin MRI:tä hoidon vasteen seuraamiseen anti-TNF:lle, paljastivat, että radiologinen paraneminen jäi kliinisestä remissiosta mediaaniin 12 kuukautta ja että pitkäkestoinen ylläpitohoito on todennäköisesti tarpeen uusiutumisen estämiseksi kliinisesti parantuneesta ulkoisesta aukosta huolimatta. Siksi tutkijat olettavat, että sarjaseuranta MRI:llä on tärkeää.

Perianaalisen Crohnin taudin kirurgisessa hoidossa on viime aikoina tapahtunut jonkin verran edistystä. FiLaCTM käyttää säteittäisesti emittoivaa kertakäyttöistä laserkuitua endofistulaariseen hoitoon. Viimeaikainen systeeminen katsaus ja meta-analyysi osoittivat, että ensisijainen onnistumisprosentti oli 73,3 % (11/15) potilailla, joilla oli perianaalinen Crohnin fisteli.

Luminealisen Crohnin taudin hoidossa on tapahtunut läpimurto. CALM-tutkimus on osoittanut, että anti-TNF:n oikea-aikainen eskalointi kliinisten oireiden perusteella yhdistettynä biomarkkereihin potilailla, joilla on luminaalinen Crohnin tauti, johti parempiin kliinisiin ja endoskooppisiin tuloksiin kuin pelkkä oirelähtöinen päätös. Ei ole varmaa, soveltuuko tämä lähestymistapa myös potilaille, joilla on perianaalinen Crohnin tauti.

Siksi tutkijat olettavat, että ennakoivampi hoito, jossa kohdennetaan "radiologista paranemista magneettikuvauksella", liittyy parempaan lopputulokseen ja anestesiatutkimuksen ja perianaalipaisen tyhjennyksen ja yhdessä fistelin FiLaCTM:n yhdistelmä johtaa parempaan lopputulokseen.