Stram kontrolstyring ved Perianal Crohns sygdom (PLACE-PCD)

Perianal Crohns sygdom (pCD) rammer omkring en tredjedel af patienter med Crohns sygdom (CD) under deres sygdomsforløb. Det repræsenterer en særskilt sygdomsfænotype og forårsager betydelig sygelighed, som ofte kræver flere kirurgiske indgreb. Tilstedeværelsen af ​​pCD forårsager en betydelig byrde for patienterne. Risikoen for at udvikle perianale fistler afhænger af sygdomsplacering og ses oftest ved colonsygdom med rektal involvering. Perianale fistler er blevet rapporteret hos 12 % af forsøgspersoner med tyndtarm-CD, 15 % med ileocolon-CD, 41 % med colon-CD uden rektal involvering og 92 % af dem med colon-CD med rektal involvering. Vedvarende højt CRP-niveau > 31 blev for nylig fundet at være uafhængigt forbundet med efterfølgende udvikling af perianal fistel hos CD-patienter. Derudover har det mandlige køn, dem, der har en yngre alder for debut af CD, ikke-kaukasiere og sefardiske (i modsætning til Ashkenazi) jøder alle en højere risiko for at udvikle pCD.

Behandling af pCD er dog stadig udfordrende og utilfredsstillende. Antibiotika inklusive metronidazol og ciprofloxacin, thiopuriner og andre immunmodulatorer viste ikke radiologisk heling af anale fistler. Cirka en tredjedel af pCD-patienter reagerede på biologisk behandling. ACCENT II-studiet er det første dobbeltblindede RCT, der demonstrerer fordelen ved infliximab-vedligeholdelse ved fistulerende Crohns sygdom. I uge 54 blev der observeret fuldstændigt fravær af drænende fistler hos 36 % af patienterne i infliximab-vedligeholdelsesgruppen sammenlignet med 19 % i placebogruppen. (p=0,009) Der er også evidens for, at vedligeholdelsesbehandling med infliximab kan reducere hospitalsindlæggelse, operationer og procedurer ved fistulerende Crohns sygdom. I CHARM-studiet havde 30 % af patienterne med fistler behandlet med adalimumab fuldstændig fistellukning, og dette steg til 33 % efter 56 uger sammenlignet med 13 % i placebogruppen. Risikoen for gentagelse er dog høj. Kun 34 % af patienterne forblev fri for tilbagefald efter et års ophør.

Indtil nu er der stadig ingen klare prædiktorer, som kan forudsige responsen på anti-TNF-terapi bortset fra tilstedeværelsen af ​​proctitis. Tilstedeværelse af proctitis har vist sig at være en dårlig prædiktor for respons på anti-TNF-terapi. For nylig har A.J. Yarur et al. rapporterede, at patienter med pCD, som opnåede remission, havde højere infliximab-dalniveau sammenlignet med dem med aktive fistler [15,8 vs. 4,4 lg/ml, henholdsvis (P < 0,0001)], og dem, der udviklede anti-infliximab-antistoffer, havde en lavere chance for at opnå fistelheling (ELLER: 0,04 [95%CI: 0,005-0,3], P < 0,001). Et infliximab-niveau på ≥10,1 µg/ml er forbundet med fistelheling [ELLER: 3,9 (95 %CI: 1,34-11,8) P = 0,012]. En anden retrospektiv undersøgelse af Davidov et. al, viste, at infliximab-niveauer i uge 2 og 6 var signifikant forbundet med fistelrespons i uge 14 og 30. Infliximab-niveauer på 9,25 µg/ml i uge 2 og 7,25 µg/ml i uge 6 kunne bedst forudsige respons på behandlingen.

Samlet set kunne medicinsk terapi med anti-TNF kun opnå forlænget remission i 30-40% af pCD-tilfældene. Samtidig kunne kirurgisk behandling kun føre til et gunstigt resultat hos omkring 50 % af patienterne med en højere recidivrate hos patienter med komplekse end i simple fistler. For nylig er kombination af optimal medicinsk terapi med kirurgisk terapi (dræning af sepsis og indsættelse af seton) med radiologisk vejledning blevet foreslået som standardbehandling for at forbedre resultaterne af kompleks pCD. En tidligere undersøgelse i 2003 afslørede, at kombinationen af ​​seton-placering og infliximab resulterer i en tidligere initial respons (100 % vs. 82,6 %, p=0,014), lavere recidivrater (44 % vs. 79 %, p=0,001) og længere tid til tilbagefald (13,5 måneder vs. 3,6 måneder, p=0,0001) end infliximab alene. Yderligere undersøgelser i Japan og Frankrig, der evaluerede effektiviteten af ​​kombination af seton-indsættelse og infliximab, gav også positive resultater med større chance for lukning af fistler. En nylig systemisk gennemgang og meta-analyse af 24 undersøgelser af Yassin et al. afslørede, at kombinationsbehandling førte til højere fuldstændig remission sammenlignet med enkeltbehandling (52 % vs. 43 %).33 Samlet set gav langvarig infliximabbehandling med kombineret medicinsk og kirurgisk behandling klinisk remission hos 36-58 %.

Magnetisk resonansbilleddannelse (MRI) anses for at være den guldstandard billeddannelsesteknik til perianal CD. Det kan visualisere analsfinkteren og bækkenbundsmusklerne samt fistelkanalerne og bylderne. Tidligere undersøgelser, der brugte MR til at overvåge behandlingsrespons på anti-TNF afslørede, at radiologisk heling haltede bagefter klinisk remission med en median på 12 måneder, og at langvarig vedligeholdelsesbehandling sandsynligvis er påkrævet for at forhindre tilbagefald på trods af en klinisk helet ekstern åbning. Derfor antager efterforskere, at seriel overvågning med MR er vigtig.

For nylig er der sket et vist fremskridt i den kirurgiske behandling af perianal Crohns sygdom. FiLaCTM bruger en radial-emitterende engangslaserfiber til endofistulær terapi. Nylig systemisk gennemgang og meta-analyse viste, at den primære succesrate var 73,3 % (11/15) hos patienter med perianal Crohns fistel.

Der har været et gennembrud i behandlingen af ​​luminal Crohns sygdom. CALM-studiet har vist, at rettidig eskalering af anti-TNF på basis af kliniske symptomer kombineret med biomarkører hos patienter med luminal Crohns sygdom resulterede i bedre kliniske og endoskopiske resultater end symptomdrevet beslutning alene. Det er usikkert, om denne tilgang også er anvendelig til patienter med perianal Crohns sygdom.

Derfor antager efterforskerne, at mere proaktiv behandling med behandling for at målrette "Radiologisk heling på MR" er forbundet med et bedre resultat, og kombinationen af ​​undersøgelse under anæstesi med dræning af perianal byld og sammen med FiLaCTM af fistel vil føre til et bedre resultat.