Tight Control Management i Perianal Crohns sykdom (PLACE-PCD)

Perianal Crohns sykdom (pCD) rammer rundt en tredjedel av pasientene med Crohns sykdom (CD) under sykdomsforløpet. Det representerer en distinkt sykdomsfenotype og forårsaker betydelig sykelighet, som ofte krever flere kirurgiske inngrep. Tilstedeværelsen av pCD forårsaker betydelig belastning for pasientene. Risikoen for å utvikle perianale fistler avhenger av sykdomsplassering og ses oftest ved tykktarmssykdom med endetarmspåvirkning. Perianale fistler er rapportert hos 12 % av pasientene med tynntarm-CD, 15 % med ileokolon-CD, 41 % med colon-CD uten rektal involvering og 92 % av de med colon-CD med rektal involvering. Vedvarende høyt CRP-nivå > 31 ble nylig funnet å være uavhengig assosiert med påfølgende utvikling av perianal fistel hos CD-pasienter. Dessuten, mannlig kjønn, de som har en yngre alder når de begynner med CD, ikke-kaukasiere og sefardiske (i motsetning til Ashkenazi) jøder har alle høyere risiko for å utvikle pCD.

Imidlertid er behandling av pCD fortsatt utfordrende og utilfredsstillende. Antibiotika inkludert metronidazol og ciprofloksacin, tiopuriner og andre immunmodulatorer viste ikke radiologisk helbredelse av analfistler. Omtrent en tredjedel av pCD-pasientene responderte på biologisk behandling. ACCENT II-studien er den første dobbeltblinde RCT-en som viser fordelen med vedlikehold av infliksimab ved fistulerende Crohns sykdom. Ved uke 54 ble fullstendig fravær av drenerende fistler observert hos 36 % av pasientene i infliksimab-vedlikeholdsgruppen, sammenlignet med 19 % i placebogruppen. (p=0,009) Det er også bevis for at vedlikeholdsbehandling med infliksimab kan redusere sykehusinnleggelse, operasjoner og prosedyrer ved fistulerende Crohns sykdom. I CHARM-studien hadde 30 % av pasientene med fistler behandlet med adalimumab fullstendig fistellukking, og dette økte til 33 % etter 56 uker sammenlignet med 13 % i placebogruppen. Risikoen for gjentakelse er imidlertid høy. Bare 34 % av pasientene forble fri for tilbakefall etter ett års seponering.

Til nå er det fortsatt ingen klare prediktorer som kan forutsi responsen på anti-TNF-terapi bortsett fra tilstedeværelsen av proktitt. Tilstedeværelse av proktitt har vist seg å være en dårlig prediktor for respons på anti-TNF-behandling. Nylig har A.J. Yarur et al. rapporterte at pasienter med pCD som oppnådde remisjon hadde høyere infliksimab-bunnnivå sammenlignet med de med aktive fistler [15,8 vs. 4,4 lg/ml, henholdsvis (P < 0,0001)], og de som utviklet anti-infliksimab-antistoffer hadde lavere sjanse for å oppnå fistelheling (ELLER: 0,04 [95 %CI: 0,005-0,3], P < 0,001). Et infliksimab-nivå på ≥10,1 µg/ml er assosiert med fistelheling [ELLER: 3,9 (95 %CI: 1,34-11,8) P = 0,012]. En annen, retrospektiv studie av Davidov et. al, viste at infliksimab-nivåer ved uke 2 og 6 var signifikant assosiert med fistelrespons ved uke 14 og 30. Infliksimab-nivåer på 9,25 µg/ml ved uke 2 og 7,25 µg/ml ved uke 6 kan best forutsi respons på behandlingen.

Totalt sett kunne medisinsk behandling med anti-TNF bare oppnå forlenget remisjon i 30-40 % av pCD-tilfellene. Samtidig kunne kirurgisk behandling kun føre til et gunstig resultat hos rundt 50 % av pasientene med høyere residivrate hos pasienter med komplekse enn i enkle fistler. Nylig har kombinasjon av optimal medisinsk terapi med kirurgisk terapi (drenering av sepsis og innsetting av seton), med radiologisk veiledning, blitt foreslått som standardbehandling for å forbedre resultatene av kompleks pCD. En tidligere studie i 2003 viste at kombinasjonen av setonplassering og infliksimab resulterer i en tidligere initial respons (100 % vs. 82,6 %, p=0,014), lavere tilbakefallsrater (44 % vs. 79 %, p=0,001) og lengre tid til tilbakefall (13,5 måneder vs. 3,6 måneder, p=0,0001) enn infliksimab alene. Ytterligere studier i Japan og Frankrike som evaluerte effekten av kombinasjon av setoninnsetting og infliksimab, ga også positive resultater med høyere sjanse for lukking av fistler. En nylig systemisk oversikt og metaanalyse av 24 studier av Yassin et al. viste at kombinasjonsbehandling førte til høyere fullstendig remisjon sammenlignet med enkeltbehandling (52 % vs. 43 %).33 Totalt sett ga langtidsbehandling med infliksimab med kombinert medisinsk og kirurgisk behandling klinisk remisjon hos 36-58 %.

Magnetic resonance imaging (MRI) anses å være gullstandarden avbildningsteknikk for perianal CD. Den kan visualisere analsfinkteren og bekkenbunnsmusklene, så vel som fistelkanalene og abscessene. Tidligere studier som brukte MR for å overvåke behandlingsrespons på anti-TNF avslørte at radiologisk heling sakket etter klinisk remisjon med en median på 12 måneder, og at langsiktig vedlikeholdsbehandling sannsynligvis er nødvendig for å forhindre tilbakefall til tross for en klinisk helbredet ekstern åpning. Derfor antar etterforskere at seriell overvåking med MR er viktig.

Nylig har det vært noen fremskritt i kirurgisk behandling av perianal Crohns sykdom. FiLaCTM bruker en radial-emitterende engangslaserfiber for endofistulær terapi. Nylig systemisk gjennomgang og meta-analyse viste at den primære suksessraten var 73,3 % (11/15) hos pasienter med perianal Crohns fistel.

Det har vært gjennombrudd i behandlingen av luminal Crohns sykdom. CALM-studien har vist at rettidig eskalering av anti-TNF på grunnlag av kliniske symptomer kombinert med biomarkører hos pasienter med luminal Crohns sykdom resulterte i bedre kliniske og endoskopiske utfall enn symptomdrevet beslutning alene. Det er usikkert om denne tilnærmingen også er anvendelig for pasienter med perianal Crohns sykdom.

Derfor antar etterforskerne at mer proaktiv behandling med behandling for å målrette "Radiologisk helbredelse på MR" er assosiert med bedre utfall og kombinasjonen av undersøkelse under anestesi med drenering av perianal abscess og sammen med FiLaCTM av fistelen vil føre til bedre resultat.