Manejo de control estricto en la enfermedad de Crohn perianal (PLACE-PCD)

La enfermedad de Crohn perianal (ECp) afecta a alrededor de un tercio de los pacientes con enfermedad de Crohn (EC) durante el curso de su enfermedad. Representa un fenotipo de enfermedad distinto y causa una morbilidad significativa, que a menudo requiere múltiples intervenciones quirúrgicas. La presencia de pCD causa una carga significativa a los pacientes. El riesgo de desarrollar fístulas perianales depende de la ubicación de la enfermedad y se observa con mayor frecuencia en la enfermedad del colon con afectación rectal. Se han notificado fístulas perianales en el 12 % de los sujetos con EC del intestino delgado, el 15 % con EC ileocolónica, el 41 % con EC colónica sin afectación rectal y el 92 % de aquellos con EC colónica con afectación rectal. Recientemente se descubrió que un nivel de PCR persistentemente alto > 31 se asociaba de forma independiente con el desarrollo posterior de fístula perianal en pacientes con EC. Además, el género masculino, aquellos que tienen una edad más temprana de aparición de CD, los no caucásicos y los judíos sefardíes (a diferencia de los asquenazíes) tienen un mayor riesgo de desarrollar CDp.

Sin embargo, el tratamiento de la PCD sigue siendo desafiante e insatisfactorio. Los antibióticos, incluidos el metronidazol y la ciprofloxacina, las tiopurinas y otros inmunomoduladores, no lograron mostrar la curación radiológica de las fístulas anales. Aproximadamente un tercio de los pacientes con CDp respondieron al tratamiento biológico. El ensayo ACCENT II es el primer ECA doble ciego que demuestra el beneficio del mantenimiento con infliximab en la enfermedad de Crohn fistulizante. En la semana 54, se observó ausencia total de fístulas de drenaje en el 36 % de los pacientes del grupo de mantenimiento con infliximab, en comparación con el 19 % en el grupo de placebo. (p=0,009) También hay evidencia de que la terapia de mantenimiento con infliximab podría reducir la hospitalización, las cirugías y los procedimientos en la enfermedad de Crohn fistulizante. En el estudio CHARM, el 30 % de los pacientes con fístulas tratados con adalimumab tuvieron un cierre completo de la fístula, y esto aumentó al 33 % a las 56 semanas en comparación con el 13 % en el grupo de placebo. Sin embargo, el riesgo de recurrencia es alto. Solo el 34% de los pacientes permaneció libre de recaídas después de un año de suspensión.

Hasta el momento, todavía no existen predictores claros que puedan predecir la respuesta a la terapia anti-TNF excepto la presencia de proctitis. Se ha demostrado que la presencia de proctitis es un mal predictor de la respuesta a la terapia anti-TNF. Recientemente, A. J. Yaru et al. informó que los pacientes con CDp que lograron la remisión tenían un nivel mínimo de infliximab más alto en comparación con aquellos con fístulas activas [15,8 frente a 4,4 lg/mL, respectivamente (P < 0,0001)], y aquellos que desarrollaron anticuerpos anti-infliximab tenían una probabilidad menor de lograr cicatrización de la fístula (OR: 0,04 [IC 95%: 0,005-0,3], p < 0,001). Un nivel de infliximab de ≥10,1 µg/ml se asocia con la cicatrización de la fístula [OR: 3,9 (IC 95 %: 1,34-11,8) P = 0,012]. Otro estudio retrospectivo de Davidov et. al, mostró que los niveles de infliximab en las semanas 2 y 6 se asociaron significativamente con la respuesta de la fístula en las semanas 14 y 30. Los niveles de infliximab de 9,25 µg/ml en la semana 2 y de 7,25 µg/ml en la semana 6 podrían predecir mejor la respuesta al tratamiento.

En general, la terapia médica con anti-TNF solo podría lograr una remisión prolongada en el 30-40% de los casos de DCp. Al mismo tiempo, el tratamiento quirúrgico solo podría conducir a un resultado favorable en alrededor del 50% de los pacientes con una tasa de recurrencia más alta en pacientes con fístulas complejas que en pacientes simples. Recientemente, la combinación de la terapia médica óptima con la terapia quirúrgica (drenaje de la sepsis e inserción de sedales), con guía radiológica, se ha sugerido como el manejo estándar para mejorar los resultados de la DCP compleja. Un estudio anterior en 2003 reveló que la combinación de colocación de sedales e infliximab da como resultado una respuesta inicial más temprana (100 % frente a 82,6 %, p=0,014), tasas de recurrencia más bajas (44 % frente a 79 %, p=0,001) y mayor tiempo hasta la recaída (13,5 meses frente a 3,6 meses, p=0,0001) que infliximab solo. Otros estudios en Japón y Francia que evaluaron la eficacia de la combinación de inserción de sedales e infliximab también arrojaron resultados positivos con una mayor probabilidad de cierre de fístulas. Una reciente revisión sistémica y metanálisis de 24 estudios de Yassin et al. reveló que la terapia combinada condujo a una tasa de remisión completa más alta en comparación con la terapia única (52 % frente a 43 %).33 En general, la terapia a largo plazo con infliximab con manejo médico y quirúrgico combinado produjo remisión clínica en 36-58%.

La resonancia magnética nuclear (RMN) se considera la técnica de imagen estándar de oro para la EC perianal. Puede visualizar el esfínter anal y los músculos del suelo pélvico, así como los trayectos fistulosos y los abscesos. Estudios previos que utilizaron resonancia magnética para monitorear la respuesta al tratamiento con anti-TNF revelaron que la curación radiológica se retrasó con respecto a la remisión clínica en una mediana de 12 meses y que probablemente se requiera una terapia de mantenimiento a largo plazo para prevenir la recurrencia a pesar de una abertura externa clínicamente curada. Por lo tanto, los investigadores plantean la hipótesis de que la monitorización seriada con MRI es importante.

Recientemente, ha habido algún avance en el tratamiento quirúrgico de la enfermedad de Crohn perianal. FiLaCTM utiliza una fibra láser desechable de emisión radial para la terapia endofístula. Una revisión sistémica y un metanálisis recientes mostraron que la tasa de éxito primario fue del 73,3 % (11/15) en pacientes con fístula de Crohn perianal.

Ha habido un gran avance en el manejo de la enfermedad de Crohn luminal. El estudio CALM ha demostrado que la escalada oportuna de anti-TNF sobre la base de los síntomas clínicos combinados con biomarcadores en pacientes con enfermedad de Crohn luminal dio como resultado mejores resultados clínicos y endoscópicos que la decisión basada únicamente en los síntomas. No está claro si este enfoque también es aplicable a pacientes con enfermedad de Crohn perianal.

Por lo tanto, los investigadores plantean la hipótesis de que un tratamiento más proactivo con el objetivo de "cicatrización radiológica en resonancia magnética" se asocia con un mejor resultado y la combinación de examen bajo anestesia con drenaje del absceso perianal y junto con FiLaCTM de la fístula conducirá a un mejor resultado.