Жесткий контроль при перианальной болезни Крона (PLACE-PCD)

Около трети пациентов с болезнью Крона (БК) страдают перианальной болезнью Крона (ПКБ) во время течения заболевания. Он представляет собой особый фенотип заболевания и вызывает значительную заболеваемость, часто требующую множественных хирургических вмешательств. Наличие ПЦД вызывает значительное бремя у пациентов. Риск развития перианальных свищей зависит от локализации заболевания и чаще всего наблюдается при заболевании толстой кишки с поражением прямой кишки. Перианальные свищи были зарегистрированы у 12% пациентов с БК тонкой кишки, 15% с БК подвздошно-ободочной кишки, 41% с БК толстой кишки без ректального поражения и 92% пациентов с БК толстой кишки с вовлечением прямой кишки. Недавно было обнаружено, что постоянно высокий уровень СРБ > 31 независимо связан с последующим развитием перианальной фистулы у пациентов с болезнью Крона. Кроме того, мужской пол, те, у кого более молодой возраст начала болезни Крона, неевропеоиды и сефардские (в отличие от ашкенази) евреи, все подвержены более высокому риску развития ПКД.

Тем не менее, лечение ПКД по-прежнему является сложной задачей и неудовлетворительным. Антибиотики, включая метронидазол и ципрофлоксацин, тиопурины и другие иммуномодуляторы, не показали рентгенологического заживления анальных свищей. Приблизительно одна треть пациентов с ПЦД ответила на биологическое лечение. Исследование ACCENT II является первым двойным слепым РКИ, демонстрирующим пользу поддерживающей терапии инфликсимабом при фистулезной болезни Крона. На 54-й неделе полное отсутствие дренирующих свищей было отмечено у 36% пациентов в группе поддерживающей терапии инфликсимабом по сравнению с 19% в группе плацебо. (р=0,009) Имеются также данные о том, что поддерживающая терапия инфликсимабом может снизить частоту госпитализаций, операций и процедур при фистулизирующей болезни Крона. В исследовании CHARM у 30 % пациентов со свищами, получавших адалимумаб, было полное закрытие свищей, и этот показатель увеличился до 33 % через 56 недель по сравнению с 13 % в группе плацебо. Однако высок риск рецидива. Только у 34% пациентов не было рецидивов после одного года прекращения лечения.

До сих пор нет четких предикторов, по которым можно предсказать ответ на терапию анти-ФНО, за исключением наличия проктита. Было показано, что наличие проктита является плохим предиктором ответа на терапию анти-ФНО. Недавно А.Дж. Ярур и др. сообщили, что пациенты с pCD, достигшие ремиссии, имели более высокий минимальный уровень инфликсимаба по сравнению с пациентами с активными фистулами [15,8 против 4,4 мкг/мл соответственно (P <0,0001)], а те, у кого выработались антитела к инфликсимабу, имели меньшую вероятность достижения заживление свищей (ОШ: 0,04 [95% ДИ: 0,005-0,3], Р <0,001). Уровень инфликсимаба ≥10,1 мкг/мл связан с заживлением свищей [ОШ: 3,9 (95% ДИ: 1,34-11,8) Р = 0,012]. Другое ретроспективное исследование Davidov et. al, показали, что уровни инфликсимаба на 2-й и 6-й неделе были в значительной степени связаны с реакцией свищей на 14-й и 30-й неделе. Уровни инфликсимаба 9,25 мкг/мл на 2-й неделе и 7,25 мкг/мл на 6-й неделе могут наилучшим образом предсказать ответ на лечение.

В целом медикаментозная терапия анти-ФНО могла обеспечить длительную ремиссию только в 30-40% случаев ПКД. В то же время хирургическое лечение могло привести к благоприятному исходу только у около 50% пациентов с более высокой частотой рецидивов у больных со сложными свищами, чем при простых. В последнее время сочетание оптимальной медикаментозной терапии с хирургическим лечением (дренирование сепсиса и введение сетона) с радиологическим контролем было предложено в качестве стандартного лечения для улучшения исходов сложной ПЦД. Более раннее исследование, проведенное в 2003 г., показало, что комбинация установки сетона и инфликсимаба приводит к более раннему первоначальному ответу (100% против 82,6%, p = 0,014), более низкая частота рецидивов (44% против 79%, p = 0,001) и более длительное время до рецидива (13,5 месяцев против 3,6 месяцев, p = 0,0001), чем при монотерапии инфликсимабом. Дальнейшие исследования в Японии и Франции, оценивающие эффективность комбинации введения сетона и инфликсимаба, также дали положительные результаты с более высокой вероятностью закрытия свищей. Недавний системный обзор и метаанализ 24 исследований Yassin et al. выявили, что комбинированная терапия привела к более высокой частоте полной ремиссии по сравнению с монотерапией (52% против 43%).33 В целом длительная терапия инфликсимабом в сочетании с медикаментозным и хирургическим лечением привела к клинической ремиссии в 36-58%.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) считается золотым стандартом визуализации перианальной БК. Он может визуализировать анальный сфинктер и мышцы тазового дна, а также свищевые ходы и абсцессы. Предыдущие исследования с использованием МРТ для мониторинга ответа на лечение анти-ФНО показали, что рентгенологическое заживление отставало от клинической ремиссии в среднем на 12 месяцев и что, вероятно, требуется длительная поддерживающая терапия для предотвращения рецидива, несмотря на клинически зажившее наружное отверстие. Поэтому исследователи предполагают, что серийный мониторинг с помощью МРТ важен.

В последнее время достигнуты определенные успехи в хирургическом лечении перианальной болезни Крона. FiLaCTM использует одноразовое лазерное волокно с радиальным излучением для эндофистулярной терапии. Недавний системный обзор и метаанализ показали, что первичный показатель успеха составил 73,3% (11/15) у пациентов с перианальной фистулой Крона.

Произошел прорыв в лечении люминальной болезни Крона. Исследование CALM показало, что своевременная эскалация анти-ФНО на основании клинических симптомов в сочетании с биомаркерами у пациентов с люминальной болезнью Крона приводила к лучшим клиническим и эндоскопическим результатам, чем решение, основанное только на симптомах. Неясно, применим ли этот подход также к пациентам с перианальной болезнью Крона.

Таким образом, исследователи предполагают, что более активное лечение с целью «Радиологическое заживление на МРТ» связано с лучшим исходом, а сочетание обследования под анестезией с дренированием перианального абсцесса и вместе с FiLaCTM свища приведет к лучшему результату.