항문주위 크론병의 철저한 관리 (PLACE-PCD)

항문주위 크론병(pCD)은 질병 경과 동안 크론병(CD) 환자의 약 1/3에 영향을 미칩니다. 그것은 뚜렷한 질병 표현형을 나타내며 종종 여러 외과 개입이 필요한 심각한 이환율을 유발합니다. pCD의 존재는 환자에게 상당한 부담을 줍니다. 항문주위 누공 발생 위험은 질병 위치에 따라 다르며 직장 침범이 있는 결장 질환에서 가장 흔하게 나타납니다. 항문주위 누공은 소장 크론병 환자의 12%, 회장결장성 크론병 환자의 15%, 직장 침범이 없는 결장 크론병 환자의 41%, 직장 침범된 결장 크론병 환자의 92%에서 보고되었습니다. 지속적으로 높은 CRP 수치 > 31은 최근 CD 환자에서 항문주위 누공의 후속 발달과 독립적으로 연관되는 것으로 밝혀졌습니다. 게다가 남성, CD 발병 연령이 더 낮은 사람, 비백인 및 세파르딕(Ashkenazi와 반대되는) 유대인은 모두 pCD 발병 위험이 더 높습니다.

그러나, pCD의 치료는 여전히 어렵고 불만족스럽다. 메트로니다졸 및 시프로플록사신, 티오퓨린 및 기타 면역조절제를 포함한 항생제는 항문 누공의 방사선 치료를 보여주지 못했습니다. pCD 환자의 약 1/3이 생물학적 치료에 반응했습니다. ACCENT II 시험은 누공 크론병에서 인플릭시맙 유지의 이점을 입증하는 최초의 이중 맹검 RCT입니다. 54주차에 배액 누공의 완전한 부재는 infliximab 유지군 환자의 36%에서 나타났고 위약군에서는 19%로 나타났습니다. (p=0.009) 유지 관리 인플릭시맵 요법이 크론병 누공의 입원, 수술 및 절차를 줄일 수 있다는 증거도 있습니다. CHARM 연구에서 아달리무맙으로 치료받은 누공 환자의 30%가 완전한 누공 폐쇄를 보였고, 이는 56주차에 33%로 증가한 반면 위약군은 13%였습니다. 그러나 재발 위험이 높습니다. 환자의 34%만이 중단 1년 후에 재발하지 않았습니다.

지금까지 직장염의 존재를 제외하고 항 TNF 요법에 대한 반응을 예측할 수 있는 명확한 예측 인자는 아직 없습니다. 직장염의 존재는 항-TNF 요법에 대한 반응을 잘 예측하지 못하는 것으로 나타났습니다. 최근 A.J. Yarur et al. 관해를 달성한 pCD 환자는 활동성 누공을 가진 환자에 비해 infliximab 최저 수준이 더 높았으며[각각 15.8 vs. 4.4 lg/mL(P < 0.0001)], 항-infliximab 항체가 발생한 환자는 달성 가능성이 낮았습니다. 치루 치유(OR: 0.04 [95%CI: 0.005-0.3], P < 0.001). ≥10.1µg/mL의 인플릭시맙 수치는 누공 치유와 관련이 있습니다[OR: 3.9(95%CI: 1.34-11.8) P = 0.012]. Davidov 등의 또 다른 후향적 연구. al은 2주와 6주에 infliximab 수치가 14주와 30주에 누공 반응과 유의한 관련이 있음을 보여주었습니다. 2주차에 9.25µg/mL 및 6주차에 7.25µg/mL의 Infliximab 수치가 치료에 대한 반응을 가장 잘 예측할 수 있습니다.

전반적으로, 항-TNF를 사용한 의료 요법은 pCD 사례의 30-40%에서만 장기간 완화를 달성할 수 있었습니다. 동시에 외과적 치료는 단순 누공보다 복합 누공 환자에서 재발률이 높은 환자의 약 50%에서만 좋은 결과를 얻을 수 있었습니다. 최근 복합 pCD의 예후를 개선하기 위한 최적의 약물치료와 외과적 치료(패혈증 배액 및 세톤 삽입), 방사선학적 유도의 병용이 표준 관리로 제시되고 있다. 2003년의 이전 연구에서는 세톤 배치와 인플릭시맙의 조합이 더 빠른 초기 반응(100% 대 82.6%, p=0.014), 재발률이 더 낮고(44% 대 79%, p=0.001), 재발까지 걸리는 시간이 더 길었습니다(13.5개월 대 3.6개월, p=0.0001). 세톤 삽입과 인플릭시맵 조합의 효능을 평가하는 일본과 프랑스의 추가 연구에서도 누공 폐쇄 가능성이 더 높은 긍정적인 결과가 나타났습니다. Yassin 등의 24개 연구에 대한 최근 체계적 검토 및 메타 분석. 병용 요법이 단일 요법에 비해 완전관해율이 더 높은 것으로 나타났다(52% vs. 43%).33 전반적으로 내과 및 수술 관리가 결합된 장기 인플릭시맙 요법은 36-58%에서 임상적 완화를 보였습니다.

자기 공명 영상(MRI)은 항문 주위 CD의 황금 표준 영상 기술로 간주됩니다. 그것은 항문 괄약근과 골반저 근육뿐만 아니라 누관과 농양을 시각화할 수 있습니다. 항TNF에 대한 치료 반응을 모니터링하기 위해 MRI를 사용하는 이전 연구에서는 방사선학적 치유가 임상적 완화보다 중앙값 12개월 지연되었으며 임상적으로 치유된 외부 개방에도 불구하고 재발을 방지하기 위해 장기 유지 요법이 필요할 수 있음을 밝혔습니다. 따라서 연구자들은 MRI를 통한 연속 모니터링이 중요하다는 가설을 세웁니다.

최근 항문주위 크론병의 외과적 치료가 일부 발전하고 있습니다. FiLaCTM은 치조골 내 치료를 위해 방사형 방출 일회용 레이저 섬유를 사용합니다. 최근의 체계적 문헌고찰과 메타분석에서 항문주위 크론병 누공 환자의 일차성공률은 73.3%(11/15)였다.

내강 크론병의 관리에 획기적인 발전이 있었습니다. CALM 연구는 루미날 크론병 환자의 바이오마커와 결합된 임상 증상에 기초하여 항-TNF를 적시에 확대하는 것이 증상 중심 결정 단독보다 더 나은 임상적 및 내시경적 결과를 가져온다는 것을 보여주었습니다. 이 접근법이 항문 주위 크론병 환자에게도 적용 가능한지는 확실하지 않습니다.

따라서 연구자들은 "MRI의 방사선학적 치유"를 목표로 치료하는 보다 적극적인 치료가 더 나은 결과와 관련이 있으며, 항문주위 농양의 배액과 함께 마취 하에 검사와 누공의 FiLaCTM을 함께 사용하면 더 나은 결과로 이어질 것이라는 가설을 세웠습니다.