Přísné řízení kontroly u Perianální Crohnovy choroby (PLACE-PCD)

Perianální Crohnova nemoc (pCD) postihuje přibližně jednu třetinu pacientů s Crohnovou nemocí (CD) v průběhu onemocnění. Představuje odlišný fenotyp onemocnění a způsobuje významnou morbiditu, často vyžadující mnohočetné chirurgické zákroky. Přítomnost pCD představuje pro pacienty značnou zátěž. Riziko rozvoje perianální píštěle závisí na lokalizaci onemocnění a nejčastěji se vyskytuje u onemocnění tlustého střeva s postižením rekta. Perianální píštěl byly hlášeny u 12 % jedinců s CD tenkého střeva, 15 % s ileokolonální CD, 41 % s CD tlustého střeva bez postižení rekta a 92 % pacientů s CD tlustého střeva s postižením rekta. Nedávno bylo zjištěno, že trvale vysoká hladina CRP > 31 je nezávisle spojena s následným rozvojem perianální píštěle u pacientů s CD. Kromě toho, mužské pohlaví, ti, kteří mají mladší věk nástupu CD, nebělošští a sefardští (na rozdíl od aškenázských) Židů jsou všichni vystaveni vyššímu riziku rozvoje pCD.

Léčba pCD je však stále náročná a neuspokojivá. Antibiotika včetně metronidazolu a ciprofloxacinu, thiopurinů a dalších imunomodulátorů neprokázala radiologické zhojení análních píštělí. Přibližně jedna třetina pacientů s pCD reagovala na biologickou léčbu. Studie ACCENT II je první dvojitě zaslepená RCT, která prokazuje přínos udržovací léčby infliximabem při fistulizaci Crohnovy choroby. V 54. týdnu byla úplná absence drenážních píštělí zaznamenána u 36 % pacientů v udržovací skupině s infliximabem ve srovnání s 19 % ve skupině s placebem. (p=0,009) Existují také důkazy, že udržovací léčba infliximabem by mohla snížit počet hospitalizací, chirurgických zákroků a postupů při fistulizaci Crohnovy choroby. Ve studii CHARM mělo 30 % pacientů s píštělemi léčených adalimumabem úplné uzavření píštěle, což se po 56. týdnu zvýšilo na 33 % ve srovnání s 13 % ve skupině s placebem. Riziko opakování je však vysoké. Pouze 34 % pacientů zůstalo bez relapsu po jednom roce od vysazení.

Doposud neexistují jasné prediktory, které by mohly predikovat odpověď na anti-TNF léčbu kromě přítomnosti proktitidy. Ukázalo se, že přítomnost proktitidy je špatným prediktorem odpovědi na anti-TNF terapii. Nedávno A.J. Yarur a kol. uvedli, že pacienti s pCD, kteří dosáhli remise, měli vyšší minimální hladinu infliximabu v porovnání s pacienty s aktivní píštělí [15,8 vs. 4,4 lg/ml, v tomto pořadí (P < 0,0001)], a ti, u kterých se vytvořily protilátky proti infliximabu, měli nižší šanci na dosažení hojení píštěle (OR: 0,04 [95% CI: 0,005-0,3], P < 0,001). Hladina infliximabu ≥10,1 µg/ml je spojena s hojením píštěle [OR: 3,9 (95% CI: 1,34-11,8) P = 0,012]. Další, retrospektivní studie Davidova et. al, ukázaly, že hladiny infliximabu v týdnu 2 a 6 byly významně spojeny s odpovědí na píštěl ve 14. a 30. týdnu. Hladiny infliximabu 9,25 µg/ml v týdnu 2 a 7,25 µg/ml v týdnu 6 mohly nejlépe předpovědět odpověď na léčbu.

Celkově mohla medikamentózní terapie anti-TNF dosáhnout prodloužené remise pouze u 30–40 % případů pCD. Chirurgická léčba přitom mohla vést k příznivému výsledku pouze u přibližně 50 % pacientů s vyšší mírou recidivy u pacientů s komplexními než u jednoduchých píštělí. V poslední době byla jako standardní léčba navržena kombinace optimální medikamentózní terapie s chirurgickou terapií (drenáž sepse a zavedení setonu) s radiologickým vedením, aby se zlepšily výsledky komplexní pCD. Dřívější studie z roku 2003 odhalila, že kombinace umístění setonů a infliximabu vede k dřívější počáteční odpovědi (100 % vs. 82,6 %, p=0,014), nižší míra recidivy (44 % vs. 79 %, p=0,001) a delší doba do relapsu (13,5 měsíce vs. 3,6 měsíce, p=0,0001) než samotný infliximab. Další studie v Japonsku a Francii hodnotící účinnost kombinace zavedení setonu a infliximabu rovněž přinesly pozitivní výsledky s vyšší pravděpodobností uzavření píštěle. Nedávný systémový přehled a metaanalýza 24 studií Yassin et al. odhalili, že kombinovaná terapie vedla k vyšší míře kompletní remise ve srovnání s jednorázovou terapií (52 % vs. 43 %).33 Celkově dlouhodobá léčba infliximabem s kombinovanou léčebnou a chirurgickou léčbou přinesla klinickou remisi u 36–58 %.

Magnetická rezonance (MRI) je považována za zlatý standard zobrazovací techniky pro perianální CD. Dokáže zobrazit anální svěrač a svaly pánevního dna, stejně jako píštěle a abscesy. Předchozí studie využívající MRI k monitorování léčebné odpovědi na anti-TNF odhalily, že radiologické hojení zaostává za klinickou remisí o medián 12 měsíců a že je pravděpodobně nutná dlouhodobá udržovací terapie, aby se zabránilo recidivám navzdory klinicky zhojenému vnějšímu otvoru. Vyšetřovatelé proto předpokládají, že sériové monitorování pomocí MRI je důležité.

V poslední době došlo k určitému pokroku v chirurgické léčbě perianální Crohnovy choroby. FiLaCTM používá pro endofistulární terapii radiálně emitující jednorázové laserové vlákno. Nedávný systémový přehled a metaanalýza ukázaly, že primární úspěšnost byla 73,3 % (11/15) u pacientů s perianální Crohnovou píštělí.

V léčbě luminální Crohnovy choroby došlo k průlomu. Studie CALM ukázala, že včasná eskalace anti-TNF na základě klinických příznaků v kombinaci s biomarkery u pacientů s luminální Crohnovou chorobou vedla k lepším klinickým a endoskopickým výsledkům než samotné rozhodnutí řízené symptomy. Není jisté, zda je tento přístup použitelný také u pacientů s perianální Crohnovou chorobou.

Vyšetřovatelé proto předpokládají, že proaktivnější léčba s cílenou léčbou „Radiologické hojení na MRI“ je spojena s lepším výsledkem a kombinace vyšetření v anestezii s drenáží perianálního abscesu a spolu s FiLaCTM píštěle povede k lepšímu výsledku.