Strenges Kontrollmanagement bei perianalem Morbus Crohn (PLACE-PCD)

Perianaler Morbus Crohn (pCD) betrifft etwa ein Drittel der Patienten mit Morbus Crohn (CD) während ihres Krankheitsverlaufs. Es stellt einen bestimmten Krankheitsphänotyp dar und verursacht eine erhebliche Morbidität, die oft mehrere chirurgische Eingriffe erfordert. Das Vorhandensein von pCD verursacht eine erhebliche Belastung für die Patienten. Das Risiko, perianale Fisteln zu entwickeln, hängt vom Ort der Erkrankung ab und wird am häufigsten bei Darmerkrankungen mit rektaler Beteiligung beobachtet. Perianale Fisteln wurden bei 12 % der Patienten mit Dünndarm-CD, 15 % mit Ileokolon-CD, 41 % mit Kolon-CD ohne rektale Beteiligung und 92 % der Personen mit Kolon-CD mit rektaler Beteiligung berichtet. Es wurde kürzlich festgestellt, dass ein anhaltend hoher CRP-Wert > 31 unabhängig mit der anschließenden Entwicklung einer perianalen Fistel bei CD-Patienten assoziiert ist. Außerdem sind männliches Geschlecht, Menschen mit einem jüngeren Erkrankungsalter, Nicht-Kaukasier und sephardische (im Gegensatz zu aschkenasischen) Juden alle einem höheren Risiko ausgesetzt, pCD zu entwickeln.

Die Behandlung der pCD ist jedoch immer noch herausfordernd und unbefriedigend. Antibiotika einschließlich Metronidazol und Ciprofloxacin, Thiopurine und andere Immunmodulatoren zeigten keine radiologische Heilung von Analfisteln. Ungefähr ein Drittel der pCD-Patienten sprach auf eine biologische Behandlung an. Die ACCENT II-Studie ist die erste doppelblinde RCT, die den Nutzen einer Erhaltungstherapie mit Infliximab bei fistulierendem Morbus Crohn belegt. In Woche 54 wurde bei 36 % der Patienten in der Infliximab-Erhaltungsgruppe im Vergleich zu 19 % in der Placebogruppe ein vollständiges Fehlen von entleerenden Fisteln festgestellt. (p = 0,009) Es gibt auch Hinweise darauf, dass die Erhaltungstherapie mit Infliximab Krankenhausaufenthalte, Operationen und Eingriffe bei fistulierendem Morbus Crohn reduzieren könnte. In der CHARM-Studie kam es bei 30 % der mit Adalimumab behandelten Patienten mit Fisteln zu einem vollständigen Verschluss der Fisteln, und dieser Anteil stieg nach 56 Wochen auf 33 %, verglichen mit 13 % in der Placebogruppe. Das Wiederholungsrisiko ist jedoch hoch. Nur 34 % der Patienten blieben nach einem Jahr Absetzen rezidivfrei.

Bisher gibt es außer dem Vorliegen einer Proktitis noch keine eindeutigen Prädiktoren, die das Ansprechen auf eine Anti-TNF-Therapie vorhersagen können. Es hat sich gezeigt, dass das Vorhandensein einer Proktitis ein schlechter Prädiktor für das Ansprechen auf eine Anti-TNF-Therapie ist. Kürzlich hat A. J. Yarur et al. berichteten, dass Patienten mit pCD, die eine Remission erreichten, einen höheren Infliximab-Talspiegel im Vergleich zu Patienten mit aktiven Fisteln aufwiesen [15,8 vs. 4,4 lg/ml (p < 0,0001)], und dass diejenigen, die Anti-Infliximab-Antikörper entwickelten, eine geringere Chance hatten, dies zu erreichen Fistelheilung (OR: 0,04 [95 % KI: 0,005–0,3]), P < 0,001). Ein Infliximab-Spiegel von ≥ 10,1 µg/ml ist mit einer Fistelheilung assoziiert [OR: 3,9 (95 % KI: 1,34–11,8) P = 0,012]. Eine weitere retrospektive Studie von Davidov et. al, zeigten, dass die Infliximab-Spiegel in Woche 2 und 6 signifikant mit dem Ansprechen der Fistel in Woche 14 und 30 assoziiert waren. Infliximab-Spiegel von 9,25 µg/ml in Woche 2 und 7,25 µg/ml in Woche 6 konnten das Ansprechen auf die Behandlung am besten vorhersagen.

Insgesamt konnte durch eine medikamentöse Therapie mit Anti-TNF nur in 30-40 % der pCD-Fälle eine verlängerte Remission erreicht werden. Gleichzeitig konnte eine operative Behandlung nur bei etwa 50 % der Patienten zu einem günstigen Ergebnis führen, mit einer höheren Rezidivrate bei Patienten mit komplexen als bei einfachen Fisteln. Kürzlich wurde die Kombination einer optimalen medikamentösen Therapie mit einer chirurgischen Therapie (Sepsisdrainage und Seton-Einlage) unter radiologischer Führung als Standardmanagement vorgeschlagen, um die Ergebnisse komplexer PCD zu verbessern. Eine frühere Studie aus dem Jahr 2003 zeigte, dass die Kombination aus Seton-Platzierung und Infliximab zu einem früheren anfänglichen Ansprechen führt (100 % vs. 82,6 %, p = 0,014), niedrigere Rezidivraten (44 % vs. 79 %, p = 0,001) und längere Zeit bis zum Rezidiv (13,5 Monate vs. 3,6 Monate, p = 0,0001) als Infliximab allein. Weitere Studien in Japan und Frankreich, in denen die Wirksamkeit der Kombination aus Seton-Einlage und Infliximab untersucht wurde, ergaben ebenfalls positive Ergebnisse mit einer höheren Wahrscheinlichkeit eines Fistelverschlusses. Eine aktuelle systemische Überprüfung und Metaanalyse von 24 Studien von Yassin et al. zeigten, dass die Kombinationstherapie im Vergleich zur Einzeltherapie zu einer höheren vollständigen Remissionsrate führte (52 % vs. 43 %).33 Insgesamt führte eine langfristige Infliximab-Therapie mit kombinierter medizinischer und chirurgischer Behandlung zu einer klinischen Remission bei 36-58 %.

Die Magnetresonanztomographie (MRT) gilt als Goldstandard-Bildgebungsverfahren für perianales MC. Es kann den Analsphinkter und die Beckenbodenmuskulatur sowie die Fistelgänge und Abszesse darstellen. Frühere Studien mit MRT zur Überwachung des Behandlungsansprechens auf Anti-TNF zeigten, dass die radiologische Heilung um einen Median von 12 Monaten hinter der klinischen Remission zurückblieb und dass trotz einer klinisch verheilten äußeren Öffnung wahrscheinlich eine langfristige Erhaltungstherapie erforderlich ist, um ein Rezidiv zu verhindern. Daher gehen die Forscher davon aus, dass eine serielle Überwachung mit MRT wichtig ist.

In letzter Zeit hat es einige Fortschritte in der chirurgischen Behandlung von Morbus Crohn gegeben. FiLaCTM verwendet eine radial emittierende Einweg-Laserfaser für die endofistuläre Therapie. Eine kürzlich durchgeführte systemische Überprüfung und Metaanalyse zeigte, dass die primäre Erfolgsrate bei Patienten mit perianaler Crohn-Fistel 73,3 % (11/15) betrug.

Bei der Behandlung des luminalen Morbus Crohn wurde ein Durchbruch erzielt. Die CALM-Studie hat gezeigt, dass eine rechtzeitige Eskalation von Anti-TNF auf der Grundlage klinischer Symptome in Kombination mit Biomarkern bei Patienten mit luminalem Morbus Crohn zu besseren klinischen und endoskopischen Ergebnissen führte als eine symptomgesteuerte Entscheidung allein. Ob dieser Ansatz auch bei Patienten mit perianalem Morbus Crohn anwendbar ist, ist unklar.

Daher gehen die Forscher davon aus, dass eine proaktivere Behandlung mit der Zielrichtung „Radiologische Heilung im MRT“ mit einem besseren Ergebnis verbunden ist und die Kombination der Untersuchung unter Anästhesie mit Drainage des perianalen Abszesses und zusammen mit FiLaCTM der Fistel zu einem besseren Ergebnis führen wird.