Strak controlemanagement bij de ziekte van Perianale Crohn (PLACE-PCD)

Perianale ziekte van Crohn (pCD) treft ongeveer een derde van de patiënten met de ziekte van Crohn (CD) tijdens hun ziekteverloop. Het vertegenwoordigt een apart ziektefenotype en veroorzaakt aanzienlijke morbiditeit, waarbij vaak meerdere chirurgische ingrepen nodig zijn. De aanwezigheid van pCD veroorzaakt een aanzienlijke belasting voor patiënten. Het risico op het ontwikkelen van perianale fistels hangt af van de locatie van de ziekte en wordt het vaakst gezien bij darmaandoeningen met rectale betrokkenheid. Perianale fistels zijn gemeld bij 12% van de patiënten met CD in de dunne darm, bij 15% bij CD in ileocolon, bij 41% bij CD in de dikke darm zonder rectale betrokkenheid en bij 92% van de patiënten met CD in de dikke darm met rectale betrokkenheid. Een aanhoudend hoog CRP-niveau > 31 bleek recent onafhankelijk geassocieerd te zijn met de daaropvolgende ontwikkeling van perianale fistels bij CD-patiënten. Trouwens, mannelijk geslacht, degenen die een jongere leeftijd hebben waarop CD begint, niet-blanke en Sefardische (in tegenstelling tot Asjkenazische) joden lopen allemaal een groter risico om pCD te ontwikkelen.

De behandeling van pCD is echter nog steeds uitdagend en onbevredigend. Antibiotica, waaronder metronidazol en ciprofloxacine, thiopurines en andere immunomodulatoren lieten geen radiologische genezing van anale fistels zien. Ongeveer een derde van de pCD-patiënten reageerde op biologische behandeling. De ACCENT II-studie is de eerste dubbelblinde RCT die het voordeel aantoont van infliximab-onderhoud bij het ontstaan ​​van fistelvorming bij de ziekte van Crohn. In week 54 werd volledige afwezigheid van drainerende fistels opgemerkt bij 36% van de patiënten in de infliximab-onderhoudsgroep, vergeleken met 19% in de placebogroep. (p=0,009) Er zijn ook aanwijzingen dat onderhoudsbehandeling met infliximab het aantal ziekenhuisopnames, operaties en ingrepen bij de ziekte van Crohn met fistels zou kunnen verminderen. In de CHARM-studie had 30% van de patiënten met fistels die werden behandeld met adalimumab een volledige sluiting van de fistels, en dit nam toe tot 33% na 56 weken vergeleken met 13% in de placebogroep. Het risico op herhaling is echter groot. Slechts 34% van de patiënten bleef vrij van terugval na een jaar stoppen.

Tot nu toe zijn er nog geen duidelijke voorspellers die de respons op anti-TNF-therapie kunnen voorspellen, behalve de aanwezigheid van proctitis. Aangetoond is dat de aanwezigheid van proctitis een slechte voorspeller is van de respons op anti-TNF-therapie. Onlangs heeft A.J. Yaur et al. rapporteerden dat patiënten met pCD die remissie bereikten een hoger dalniveau van infliximab hadden in vergelijking met degenen met actieve fistels [respectievelijk 15,8 vs. 4,4 lg/ml (P < 0,0001)], en degenen die anti-infliximab-antilichamen ontwikkelden, hadden een lagere kans om het te bereiken fistel genezing (OR: 0.04 [95%CI: 0.005-0.3], P < 0,001). Een infliximab-spiegel van ≥10,1 µg/ml is geassocieerd met fistelgenezing [OR: 3,9 (95%CI: 1,34-11,8) P = 0,012]. Een andere, retrospectieve studie van Davidov et. al, toonden aan dat infliximab-spiegels in week 2 en 6 significant geassocieerd waren met fistelrespons in week 14 en 30. Infliximab-spiegels van 9,25 µg/ml in week 2 en 7,25 µg/ml in week 6 konden de respons op de behandeling het beste voorspellen.

Over het algemeen kon medische therapie met anti-TNF slechts in 30-40% van de pCD-gevallen langdurige remissie bereiken. Tegelijkertijd kon chirurgische behandeling slechts bij ongeveer 50% van de patiënten tot een gunstig resultaat leiden, met een hoger recidiefpercentage bij patiënten met complexe dan bij eenvoudige fistels. Onlangs is de combinatie van optimale medische therapie met chirurgische therapie (drainage van sepsis en insertie van seton), met radiologische begeleiding, voorgesteld als de standaardbehandeling om de uitkomsten van complexe pCD te verbeteren. Een eerdere studie in 2003 onthulde dat de combinatie van seton-plaatsing en infliximab resulteert in een eerdere eerste respons (100% vs. 82,6%, p=0,014), lagere recidiefpercentages (44% vs. 79%, p=0,001) en langere tijd tot terugval (13,5 maanden vs. 3,6 maanden, p=0,0001) dan infliximab alleen. Verdere studies in Japan en Frankrijk die de werkzaamheid van de combinatie van seton-insertie en infliximab evalueerden, leverden ook positieve resultaten op met een grotere kans op het sluiten van fistels. Een recente systemische review en meta-analyse van 24 studies door Yassin et al. onthulde dat combinatietherapie leidde tot een hoger percentage complete remissies in vergelijking met enkelvoudige therapie (52% vs. 43%).33 Over het algemeen veroorzaakte langdurige infliximab-therapie met gecombineerde medische en chirurgische behandeling klinische remissie bij 36-58%.

Magnetic Resonance Imaging (MRI) wordt beschouwd als de gouden standaard beeldvormingstechniek voor perianale CD. Het kan de anale sluitspier en de bekkenbodemspieren visualiseren, evenals de fistelkanalen en abcessen. Eerdere onderzoeken waarbij MRI werd gebruikt om de behandelingsrespons op anti-TNF te volgen, toonden aan dat radiologische genezing gemiddeld 12 maanden achterbleef bij klinische remissie en dat langdurige onderhoudstherapie waarschijnlijk nodig is om herhaling te voorkomen ondanks een klinisch genezen externe opening. Daarom veronderstellen onderzoekers dat seriële monitoring met MRI belangrijk is.

Onlangs is er enige vooruitgang geboekt in de chirurgische behandeling van de perianale ziekte van Crohn. FiLaCTM maakt gebruik van een wegwerpbare laservezel met radiale emissie voor endofistulaire therapie. Recente systemische review en meta-analyse toonden aan dat het primaire slagingspercentage 73,3% (11/15) was bij patiënten met perianale Crohn-fistel.

Er is een doorbraak in de behandeling van de ziekte van Crohn. De CALM-studie heeft aangetoond dat tijdige escalatie van anti-TNF op basis van klinische symptomen in combinatie met biomarkers bij patiënten met luminale ziekte van Crohn resulteerde in betere klinische en endoscopische resultaten dan symptoomgestuurde beslissingen alleen. Het is onzeker of deze benadering ook toepasbaar is bij patiënten met de perianale ziekte van Crohn.

Daarom veronderstellen onderzoekers dat een meer proactieve behandeling met het behandelen van "Radiologische genezing op MRI" geassocieerd is met een beter resultaat en dat de combinatie van onderzoek onder anesthesie met drainage van het perianale abces en samen met FiLaCTM van de fistel tot een beter resultaat zal leiden.