早期精神病介入 - エビデンスに基づく治療の普及 (EPI-SET)

早期精神病介入 (EPI) プログラムの出現は、早期介入を提供することにより、精神病を経験している個人に大きな希望をもたらしました。 このチームの研究は、カナダのオンタリオ州で EPI プログラムにアクセスした若者が、より迅速な精神科のフォローアップを受け、入院患者と外来患者のサービス間のケアの調整が改善され、救急部門の負担が軽減され、全死亡率が低下したことを示しています。 チームのシステムレベルのデータは、命を救う重要な介入として EPI プログラムをサポートしています。 国際的に、EPI は、エンゲージメント、サービス利用、および自殺に関して、通常の治療と比較して大きな利点を示しています。

EPI サービスの最初の救命効果にもかかわらず、州、国、および国際的なデータは、EPI プログラムで質の高いエビデンスに基づくケアを一貫して提供することが大きな課題であることを示しています。 EPI プログラムでの回復率は依然として低く、関連する障害は通常の臨床ケアでは改善されていません。 これらの残念な事実の説明の 1 つは、回復に基づくサービス、つまり、個別化された心理社会的介入、家族教育と介入、教育と雇用の支援を含む症例管理を受ける患者の割合が低いことです。 臨床サービス提供試験においても、15 ～ 56% の患者が回復ベースのサービスを受けており、包括的な EPI サービスを受けているのはわずか 18% です。 管轄区域全体の EPI 基準は、調整された包括的な回復ベースのケアを推奨していますが、現実世界の環境でのそのようなケアの効果的な実施と持続可能性は依然として貧弱です。

オンタリオ州でのチームの研究により、EPI サービスを優先する管轄区域 (オンタリオ州) でさえ、エビデンスに基づく標準的なケアと実際のケアの提供との間に驚くべきギャップがあることが明らかになりました。 チームのオンタリオ調査の結果は、カナダの 11 の EPI プログラムの全国調査に反映されました。 この研究は、オンタリオ州における回復志向のエビデンスに基づく EPI ケアの提供を改善し、最初のエピソードの精神病 (FEP) に苦しむ若者および新興成人 (YEA) の人、システム、および経済レベルの結果を改善するように設計されています。 、カナダの残りの部分の潜在的なロードマップを提供します。

2004 年、オンタリオ州は、有効性の初期の証拠に基づいて、EPI プログラムに資金を割り当てました。 2005 年から 2007 年にかけて、この資金提供によりオンタリオ州で EPI プログラムが大幅に拡大されましたが、州の基準がないため、一般的なサービス提供の経験と確立されたプログラムからのアドバイスを利用して、アドホックな方法でプログラムが開発されました。 同時に、Early Psychosis Intervention Ontario Network (EPION) が設立され、現在 52 の EPI サイトに成長しています。 2011 年にオンタリオ州で EPI プログラム基準が確立されました。これは、既存の国際基準および国内基準だけでなく、臨床医、患者、家族、および政策立案者からの意見も反映されたものであり、ケアの標準化に向けた重要な第一歩でした。 ただし、規格のリリースだけでは、効果的な実装、慣行の変更、および継続的な品質慣行を確保するには不十分です。

オンタリオ州の 52 の EPI プログラム サイト (92% の参加者) のオンタリオ標準実施運営委員会 (SISC) による最初の調査からの重要な調査結果は、証拠に基づく EPI ケアの提供における重要な課題を示しました。 フォローアップ調査では、これらの課題に対処する機会も特定されました。 2 つの調査に基づいて、研究者は、First Episode Psychosis Service - Fidelity Scale を使用して、現在の EPI 基準に対する忠実度を測定するための研究を実施しました。 最も注目すべき発見は、ケアのこれらの要素のための構造化またはマニュアル化されたプロセスがなく、一貫した回復志向のケアの提供の欠如でした。 サイト訪問とオンタリオ州の 9 つの EPI プログラムへの直接のインタビューを通じて、調査員は現在の状態をより詳細かつ明確に把握し、忠実度調査で特定された主要な課題に対処できるソリューションを実装する機会を生み出しました。

研究者は、コミュニティのメンタルヘルス環境で提供可能な FEP の調整された包括的な集学的治療プログラムである NAVIGATE を実装することにより、オンタリオ州の EPI 環境でこれらの課題に対処したいと考えています。 NAVIGATE は手動化され、測定ベースです。 手頃な価格、適応性、普及、および持続可能性を最大化するために、研究者は、すでに確立されている EPION の実践コミュニティ、PSSP (州システム支援プログラム) の実施科学の専門知識、および地域保健の拡大の持続可能性と能力構築のアプローチを利用します。結果 (ECHO) CAMH およびトロント大学 (ECHO-ONMH) のオンタリオ州メンタルヘルス。

NAVIGATE は、臨床および研究の専門家、生物統計学者、健康経済学者、消費者、家族、擁護団体、および政府関係者と協議して開発されました。 これは、次の 4 つの主要な介入コンポーネントから構成される FEP の調整された専門ケアの一形態です。(i) 意思決定支援ツールを使用した個別化された投薬管理、(ii) 心理教育のパッケージ、および「個別のレジリエンス トレーニング」と呼ばれるエビデンスに基づく心理療法の組み合わせ。 (IRT); (iii) 雇用と教育の支援 (SEE)。 (iv) 家族教育プログラム。 NAVIGATE は、2009 年から 2014 年にかけて、米国全土の 34 の地域精神保健センターで FEP 患者 404 人を対象としたクラスター無作為対照試験で評価されました。 特に、臨床ケアのための新たな資金提供なしで、既存の地域精神保健資源を再配分することによって提供されました. 通常のケアと比較して、NAVIGATE 治療は症状の大幅な改善をもたらしましたが、さらに重要なことは、患者が優先するように、社会的機能や教育および職業訓練への関与を含む実社会での機能が大幅に改善されたことです。 また、NAVIGATE は、標準的なケアと比較して精神病とその家族を提示する YEA への集学的ケアの関与と提供を強化し、メンタルヘルス サービスをより長く一貫して受けることができるため、幅広い地域ベースのメンタルヘルス環境で容易に実装できました。 最近の経済分析では、NAVIGATE 治療は、予想される健康上の利点の向上と生活の質の改善により、標準的な地域医療と比較して費用対効果が高いことが明らかになりました。 NAVIGATE の実装は、前述の SISC 忠実度調査で特定された主な課題に次のように対処します。

課題 1: NAVIGATE は、手動化されたプロトコルを使用して現在の EPI 標準を操作可能にし、一貫性を確保し、ケアのばらつきを減らします。 NAVIGATE の 4 つのコンポーネント (個別化された投薬管理、IRT、SEE、および家族教育プログラム) は、患者と協力して体系的に適用されます。 ケアのこれらの要素の調整された提供に全体的な重点が置かれています。 すべての患者にこれらのケア要素が提供され、モジュールは体系的な時間指向の方法で完了し、サイト内のサイトおよびチームメンバー間のケアのばらつきを減らします。 患者の訪問ごとに、提供されたモジュールを含む連絡先/進捗メモが完成し、チームはそれを確認して、患者の進捗状況、忠実度を評価し、調整の必要性を判断します。

課題 2. オンタリオの EPI サイトは、EPION が提供する教訓的なセッションや会議を通じて NAVIGATE について学びました。 エビデンスに基づく実践の翻訳と実装は依然として課題であるため、トレーニング、実装の専門知識、およびその他のリソースが必要です。 CAMH PSSP の任務は、オンタリオ州全体の組織とネットワークに実装、評価、知識交換、関与、および情報管理の専門知識を提供することにより、オンタリオ州のシステム変更をサポートすることです。 PSSP はオンタリオ州全体で地域オフィスを運営しており、その実施チームは地域社会や主要パートナーと緊密に連携してシステムの改善を実施および維持しています。 このプロジェクトでは、地域の PSSP チームが実装をサポートし、Slaight Center (CAMH の EPI プログラム) の NAVIGATE コンテンツ エキスパート、および EPION のメンバーであるコミュニティ サイト リーダーと緊密に連携します。

課題 3. EPION は、技術を利用して知識を伝達し、州の基準を公平に適用することを重要な優先事項として特定しました。 ECHO は、遠隔地の複数の学習者チームとテレビ会議技術を介して接続する専門家ハブで構成されているため、オンタリオ EPI 実践コミュニティを強化するために必要な地理的ギャップを埋めることができます。 ECHO クリニックの目標は、学術的な設定でのベスト プラクティスの適用範囲を、地域の設定で見られる慢性疾患や複雑な疾患にまで拡大することです。これにより、ばらつきを減らし、専門家による指導やサービスへのアクセスを増やし、患者の転帰を監視および改善します。 オンタリオ州の初期評価データは、医療提供者の高い満足度と ECHO への関与、地方や遠隔地でのメンタルヘルスと依存症の管理に関する知識と自己効力感の向上を示しています。

この研究はどのようにさらに強化されていますか?

i) このプロジェクトには、患者と家族の関与が含まれます。 本研究の直接的な計画とデザインでは、経験豊富なチームの主任研究者の 1 人が各チームの会議に出席し、すべての結果測定に関する決定において対等なパートナーでした。 共同申請者の家族 (彼女の息子は FEP を経験した) もチームに参加し、彼女は意見を提供し、研究の目的をさらに洗練させました。 諮問委員会は、各サイトからの患者/家族の代表を含むように成長し、実施、評価、分析、および普及において研究チームに継続的なガイダンスを提供します. 治験責任医師はまた、参加施設でNAVIGATEをさらに評価するために、患者および家族との質的研究を継続します。

ii) オンタリオ州のすべての医師と病院が提供する保険サービスを収集する ICES のデータを使用して、研究者は人口ベースの結果 (入院、救急外来受診、自殺企図、死亡率) を 2 つの比較グループと比較します。1) すべての EPI プログラムNAVIGATE 試験に参加していない FEP 患者。 2) EPI プログラムに参加していないすべての FEP 患者。 オンタリオ州のすべての EPI プログラムは、Ontario Common Assessment of Need (OCAN) データセット (OCAN は ICES データにリンクされています) を通じてサービス利用データを報告しています。 研究者は、ICES リンクを通じて、オンタリオ州内のすべての EPI 患者の性別による開始日を正確に確認できます。 NAVIGATE の主要な臨床および実装データを ICES データとリンクする機能、およびオンタリオ州のすべての FEP 患者を特定する機能 (EPI プログラムで治療されているかどうかにかかわらず) により、意味があり、有効で、非常に一般化可能な転帰の比較が可能になります。 傾向スコア法の使用は、観察研究に関連する交絡に対処し、ランダム化比較試験の特徴のいくつかを模倣します。

一次研究仮説:

1. NAVIGATE の実装に続いて、オンタリオ EPI 標準に対するプログラムの忠実度が向上します。
2. NAVIGATE を受けていない患者と比較して、この実施研究を通じて NAVIGATE を受けた患者は、入院日数が少なくなり、ED の訪問が少なくなり、自殺未遂が少なくなり、死亡率が低くなり、コストが低くなります。
3. 機能と症状の改善は、RAISE研究に匹敵します。改善は、人口統計学的、社会経済的、地理的、および臨床的要因の影響を受ける可能性があります。
4. プロジェクトの関与アプローチは、研究者が客観的に評価された関与指標に基づいて、患者の関与の全範囲を使用したことを実証します。