Tidlig psykoseintervention - Spredning af evidensbaseret behandling (EPI-SET)

Fremkomsten af ​​programmer for tidlig psykoseintervention (EPI) har givet enormt håb for personer, der oplever psykose, ved at yde tidlig intervention. Arbejdet fra teamet viser, at unge, der får adgang til et EPI-program i Ontario, Canada, får hurtigere psykiatrisk opfølgning, bedre koordinering af pleje mellem indlagte og ambulante tjenester, reduceret byrde på skadestuen og reduceret dødelighed af alle årsager. Teamets data på systemniveau understøtter EPI-programmer som en kritisk livreddende intervention. Internationalt har EPI vist betydelige fordele sammenlignet med behandling som sædvanlig med hensyn til engagement, serviceudnyttelse og selvmord.

På trods af de første livreddende fordele ved EPI-tjenester viser provinsielle, nationale og internationale data, at konsekvent levering af højkvalitets, evidensbaseret pleje i EPI-programmer er en stor udfordring. Restitutionsraten i EPI-programmer forbliver lav, og associeret invaliditet er ikke forbedret under rutinemæssig klinisk pleje. En forklaring på disse skuffende kendsgerninger er, at en lav andel af patienterne modtager recovery-baserede ydelser, nemlig sagsbehandling inklusive individualiserede psykosociale interventioner, familieundervisning og -intervention og understøttet uddannelse og beskæftigelse. Selv i kliniske serviceleveringsforsøg modtages recovery-baseret service af 15-56 % af patienterne, hvor kun 18 % modtager omfattende EPI-tjenester. Mens EPI-standarder på tværs af jurisdiktioner anbefaler koordineret og omfattende recovery-baseret pleje, er effektiv implementering og bæredygtighed af en sådan pleje i den virkelige verden stadig dårlig.

Holdets arbejde i Ontario har afsløret en forbløffende kløft mellem den evidensbaserede standard for pleje og levering af pleje i den virkelige verden, selv i en jurisdiktion (Ontario), der har prioriteret EPI-tjenester. Resultaterne af holdets Ontario-undersøgelse blev afspejlet i en national undersøgelse af 11 canadiske EPI-programmer. Denne undersøgelse er designet til at forbedre leveringen af ​​recovery-orienteret evidensbaseret EPI-pleje i Ontario og forbedre resultaterne på person-, system- og økonomisk niveau for unge og emerging adults (YEA), der lider af en første episode psykose (FEP) , der tilbyder en potentiel køreplan for resten af ​​Canada.

I 2004 tildelte provinsen Ontario midler til EPI-programmer baseret på tidlige beviser for effektivitet. Mellem 2005 og 2007 førte denne finansiering til en større EPI-programudvidelse i Ontario, men fraværet af provinsstandarder førte til programudvikling på en ad-hoc måde, der trak på generel erfaring med levering af tjenester og rådgivning fra etablerede programmer. Samtidig blev Early Psychosis Intervention Ontario Network (EPION) etableret, som nu er vokset til 52 EPI-steder. Etableringen af ​​EPI-programstandarder i Ontario i 2011, baseret på eksisterende internationale og nationale standarder, men også af input fra klinikere, patienter, familiemedlemmer og politiske beslutningstagere var et afgørende første skridt mod standardisering af pleje. Men frigivelsen af ​​standarder alene er ikke tilstrækkelig til at sikre effektiv implementering, praksisændring og løbende kvalitetspraksis.

Nøgleresultater fra den første undersøgelse foretaget af Ontario Standards Implementation Steering Committee (SISC) af 52 EPI-programsteder i Ontario (92 % deltagelse) viste vigtige udfordringer med at levere evidensbaseret EPI-pleje. En opfølgende undersøgelse identificerede også muligheder for at løse disse udfordringer. Med udgangspunkt i de to undersøgelser gennemførte efterforskerne en undersøgelse for at måle troskab til de nuværende EPI-standarder ved hjælp af First Episode Psychosis Service - Fidelity Scale. Det mest bemærkelsesværdige fund var mangel på levering af konsekvent recovery-orienteret pleje, uden nogen struktureret eller manualiseret proces for disse plejeelementer. Gennem besøg på stedet og personlige interviews med ni Ontario EPI-programmer, opnåede efterforskerne et rigere og klarere billede af den nuværende tilstand, hvilket skabte en mulighed for at implementere løsninger, der kan løse de store udfordringer identificeret i troskabsundersøgelsen.

Efterforskerne ønsker at løse disse udfordringer i Ontario EPI-miljøer ved at implementere NAVIGATE, et koordineret og omfattende multidisciplinært behandlingsprogram for FEP, der kan leveres i samfundsmiljøer for mental sundhed. NAVIGATE er manuelt og målebaseret. For at maksimere overkommelighed, tilpasningsevne, spredning og bæredygtighed vil efterforskerne bruge det allerede etablerede EPION-praksisfællesskab, den videnskabelige ekspertise fra PSSP (Provincial System Support Program) og bæredygtigheds- og kapacitetsopbygningstilgangen til The Extension of Community Health Resultater (ECHO) Ontario Mental Health ved CAMH og University of Toronto (ECHO-ONMH).

NAVIGATE blev udviklet i samråd med kliniske og forskningseksperter, biostatistikere, sundhedsøkonomer, forbrugere, familiemedlemmer, fortalergrupper og embedsmænd. Det er en form for koordineret specialpleje til FEP bestående af 4 vigtige interventionskomponenter: (i) individualiseret medicinhåndtering ved hjælp af et beslutningsstøtteværktøj, (ii) en pakke af psykoedukation og en blanding af evidensbaserede psykoterapier kaldet "individuel resilienstræning" (IRT); (iii) støttet beskæftigelse og uddannelse (SEE); og (iv) et familieuddannelsesprogram. NAVIGATE blev evalueret fra 2009-2014 i et randomiseret kontrolleret klyngeforsøg, der involverede 404 personer med en FEP i 34 lokale mentale sundhedscentre i hele USA. Det blev især leveret ved at omallokere eksisterende samfundsressourcer til mental sundhed uden ny finansiering til klinisk pleje. Sammenlignet med sædvanlig pleje gav NAVIGATE-behandling større forbedring af symptomer, men endnu vigtigere, som prioriteret af patienterne, signifikant større forbedring af den virkelige verden funktion, herunder social funktion og engagement i uddannelse og erhvervsuddannelse. NAVIGATE var også let implementerbart på tværs af en bred vifte af samfundsbaserede mentale sundhedsmiljøer, med øget engagement og levering af tværfaglig pleje til YEA, der præsenterede psykoser og deres familier sammenlignet med standardbehandling, og med længere og mere konsekvent modtagelse af mentale sundhedsydelser. En nylig økonomisk analyse afslørede, at NAVIGATE-behandling var mere omkostningseffektiv sammenlignet med standard pleje i lokalsamfundet, drevet af de forventede forbedrede sundhedsmæssige fordele og forbedringer i livskvalitet. NAVIGATE-implementeringen adresserer de store udfordringer identificeret i den tidligere nævnte SISC-troskabsundersøgelse, som følger:

Udfordring 1: NAVIGATE operationaliserer nuværende EPI-standarder ved hjælp af manuelle protokoller, hvilket sikrer konsistens og reducerer variabilitet i pleje. De fire NAVIGATE-komponenter (individualiseret medicinhåndtering, IRT, SEE og familieuddannelse) anvendes systematisk i samarbejde med patienten. Der er en overordnet vægt på koordineret levering af disse plejeelementer. Hver patient tilbydes disse plejeelementer, og moduler gennemføres på en systematisk tidsorienteret måde, der reducerer variabiliteten i plejen mellem websteder og teammedlemmer på et websted. Ved hvert patientbesøg udfyldes en kontakt/fremskridtsnotat, inklusive de leverede moduler, som teamet gennemgår for at vurdere patientforløb, troskab og afgøre behovet for justeringer.

Udfordring 2. Ontario EPI-websteder har lært om NAVIGATE gennem didaktiske sessioner og konferencer, der tilbydes gennem EPION. Fordi oversættelse og implementering af evidensbaseret praksis fortsat er en udfordring, kræves der træning, implementeringsekspertise og andre ressourcer. Mandatet for CAMH PSSP er at støtte systemændringer i Ontario ved at levere implementering, evaluering, videnudveksling, engagement og informationsstyringsekspertise til organisationer og netværk på tværs af provinsen. PSSP driver regionale kontorer i hele Ontario, og deres implementeringsteam arbejder tæt sammen med lokalsamfund og nøglepartnere for at implementere og opretholde systemforbedringer. Til dette projekt vil regionale PSSP-teams støtte implementeringen og arbejde tæt sammen med NAVIGATE-indholdseksperter fra Slaight Center (CAMH's EPI-program) og community site leads, som er medlemmer af EPION.

Udfordring 3. EPION har identificeret brug af teknologi til at overføre viden og retfærdig anvendelse af de provinsielle standarder som nøgleprioriteter. ECHO består af specialistknudepunkter, der forbinder med flere elevhold i fjerntliggende områder gennem televideokonferenceteknologi og dermed kan bygge bro over den geografiske kløft, der kræves for at styrke Ontario EPI-praksisfællesskabet. Målet for ECHO-klinikker er at udvide rækkevidden af ​​bedste praksis i akademiske omgivelser til kroniske og komplekse sygdomme, der ses i lokale omgivelser, og derved reducere variation, øge adgangen til specialistvejledning og -tjenester og overvåge og forbedre patientresultater. Indledende evalueringsdata i Ontario har vist høj udbydertilfredshed og engagement med ECHO og øget viden og selveffektivitet i håndteringen af ​​mental sundhed og afhængighed i landdistrikter og fjerntliggende omgivelser.

Hvordan forbedres denne undersøgelse yderligere?

i) Dette projekt omfatter Patient- og Familieengagement. I den direkte planlægning og udformning af nærværende undersøgelse var en af ​​teamets hovedefterforskere med udlevet erfaring til stede ved hvert teammøde og var en ligeværdig partner i beslutninger vedrørende alle resultatmålene. Et medansøger familiemedlem (hendes søn oplevede en FEP) sluttede sig også til holdet, og hun kom med input og forfinede forskningsmålene yderligere. De rådgivende udvalg vil vokse til at omfatte patient-/familierepræsentation fra hvert sted og vil give løbende vejledning til forskerholdet i implementering, evaluering, analyser og formidling. Efterforskerne vil også fortsætte det kvalitative arbejde med patienter og familier for yderligere at evaluere NAVIGATE på de deltagende steder.

ii) Ved at bruge data fra ICES, som fanger alle læge- og hospitals-forsikrede ydelser i Ontario, vil efterforskerne sammenligne befolkningsbaserede resultater (indlæggelser, skadestuebesøg, selvmordsforsøg og dødelighed) med to sammenligningsgrupper: 1) alle EPI-programmer FEP-patienter, der ikke har været en del af NAVIGATE-forsøget; og 2) alle FEP-patienter, der ikke er knyttet til EPI-programmer. Alle EPI-programmer i Ontario rapporterer deres tjenesteudnyttelsesdata gennem Ontario Common Assessment of Need (OCAN)-datasættet (OCAN er knyttet til ICES-data). Efterforskerne kan nøjagtigt fastslå startdatoen for alle EPI-patienter efter køn i Ontario gennem ICES-kobling. Evnen til at forbinde NAVIGATEs primære kliniske data og implementeringsdata med ICES-data og kapaciteten til at identificere alle FEP-patienter i Ontario (uanset om de behandles i EPI-programmer eller ej) giver mulighed for en meningsfuld, valid og meget generaliserbar sammenligning af resultater. Brugen af ​​tilbøjelighedsscoremetoder vil adressere forvirring forbundet med observationsstudier og efterligner nogle af karakteristikaene ved et randomiseret kontrolleret forsøg.

Primære undersøgelseshypoteser:

1. Efter implementeringen af ​​NAVIGATE vil programmets troskab til Ontario EPI-standarden forbedres.
2. Sammenlignet med patienter, der ikke modtager NAVIGATE, vil de, der modtager NAVIGATE gennem denne implementeringsundersøgelse, have færre dage på hospitalet, færre akutte besøg, færre selvmordsforsøg, lavere dødelighed og lavere omkostninger.
3. Forbedringer i funktion og symptomer vil kunne sammenlignes med RAISE-undersøgelsen; forbedring kan være påvirket af demografiske, socioøkonomiske, geografiske og kliniske faktorer.
4. Projektets engagementstilgang vil vise, at efterforskerne brugte hele spektret af patientengagement baseret på objektivt vurderede engagementsmålinger.