Včasná intervence psychózy – šíření léčby založené na důkazech (EPI-SET)

Vznik programů rané psychózové intervence (EPI) poskytl obrovskou naději pro jedince trpící psychózou tím, že poskytl včasnou intervenci. Práce týmu ukazuje, že mladí lidé, kteří mají přístup k programu EPI v Ontariu v Kanadě, dostávají rychlejší psychiatrické sledování, lepší koordinaci péče mezi lůžkovými a ambulantními službami, sníženou zátěž na pohotovost a sníženou úmrtnost ze všech příčin. Data týmu na úrovni systému podporují programy EPI jako kritický zásah pro záchranu života. V mezinárodním měřítku EPI prokázala významné výhody ve srovnání s běžnou léčbou, pokud jde o angažovanost, využití služeb a sebevraždu.

Navzdory počátečním přínosům služeb EPI k záchraně života ukazují provinční, národní a mezinárodní data, že konzistentní poskytování vysoce kvalitní péče založené na důkazech v programech EPI je velkou výzvou. Míra zotavení v programech EPI zůstává nízká a související postižení se v rámci běžné klinické péče nezlepšilo. Jedním z vysvětlení těchto neuspokojivých skutečností je, že malému procentu pacientů jsou poskytovány služby založené na zotavení, jmenovitě case management včetně individualizovaných psychosociálních intervencí, rodinné výchovy a intervence a podporovaného vzdělávání a zaměstnání. Dokonce i ve studiích poskytování klinických služeb využívá službu založenou na zotavení 15–56 % pacientů, přičemž pouze 18 % dostává komplexní služby EPI. Zatímco standardy EPI napříč jurisdikcemi doporučují koordinovanou a komplexní péči založenou na zotavení, efektivní implementace a udržitelnost takové péče v reálných podmínkách zůstává nedostatečná.

Práce týmu v Ontariu odhalila překvapivou propast mezi standardem péče založeným na důkazech a poskytováním péče v reálném světě, a to i v jurisdikci (Ontario), která upřednostňuje služby EPI. Výsledky průzkumu týmu v Ontariu se odrazily v národním průzkumu 11 kanadských programů EPI. Tato studie je navržena tak, aby zlepšila poskytování péče EPI zaměřené na zotavení založené na důkazech v Ontariu a zlepšila výsledky na osobní, systémové a ekonomické úrovni u mládeže a nově vznikajících dospělých (YEA) trpících první epizodou psychózy (FEP). , která nabízí potenciální plán pro zbytek Kanady.

V roce 2004 provincie Ontario přidělila finanční prostředky na programy EPI na základě včasných důkazů o účinnosti. V letech 2005 až 2007 toto financování vedlo k velkému rozšíření programu EPI v Ontariu, ale absence provinčních standardů vedla k vývoji programu ad-hoc způsobem, čerpajícím z obecných zkušeností s poskytováním služeb a rad ze zavedených programů. Současně byla založena síť Early Psychosis Intervention Ontario Network (EPION), která se nyní rozrostla na 52 míst EPI. Zavedení standardů programu EPI v Ontariu v roce 2011 na základě existujících mezinárodních a národních standardů, ale také na základě podnětů od lékařů, pacientů, rodinných příslušníků a tvůrců politik bylo zásadním prvním krokem ke standardizaci péče. Samotné uvolnění standardů však nestačí k zajištění efektivní implementace, změny praxe a trvalé kvality praxe.

Klíčová zjištění z prvního průzkumu, který provedl Ontario Standards Implementation Steering Committee (SISC) na 52 programech EPI v Ontariu (92% účast), ukázaly důležité výzvy při poskytování EPI péče založené na důkazech. Následný průzkum také odhalil příležitosti k řešení těchto problémů. Na základě těchto dvou průzkumů provedli vyšetřovatelé studii k měření věrnosti současným standardům EPI pomocí služby First Episode Psychosis Service - Fidelity Scale. Nejpozoruhodnějším zjištěním byl nedostatek poskytování konzistentní péče zaměřené na zotavení bez strukturovaného nebo manuálního procesu pro tyto prvky péče. Prostřednictvím návštěv na místě a osobních rozhovorů s devíti programy EPI v Ontariu získali vyšetřovatelé bohatší a jasnější obrázek o současném stavu a vytvořili příležitost k implementaci řešení, která mohou řešit hlavní problémy identifikované ve studii věrnosti.

Vyšetřovatelé chtějí řešit tyto problémy v prostředí Ontario EPI implementací NAVIGATE, koordinovaného a komplexního multidisciplinárního léčebného programu pro FEP, který je možné doručit v komunitních prostředích pro duševní zdraví. NAVIGATE je manuální a založený na měření. K maximalizaci cenové dostupnosti, adaptability, rozšíření a udržitelnosti budou vyšetřovatelé využívat již zavedenou komunitu EPION z praxe, implementační vědecké odborné znalosti PSSP (Provincial System Support Program) a udržitelný a kapacitní přístup The Extension of Community Health. Výsledky (ECHO) Ontario Mental Health na CAMH a University of Toronto (ECHO-ONMH).

NAVIGATE byl vyvinut po konzultaci s klinickými a výzkumnými odborníky, biostatistiky, zdravotními ekonomy, spotřebiteli, rodinnými příslušníky, zájmovými skupinami a vládními úředníky. Jedná se o formu koordinované speciální péče o RVP sestávající ze 4 klíčových intervenčních složek: (i) individualizované řízení medikace pomocí nástroje na podporu rozhodování, (ii) balíček psychoedukace a směs psychoterapií založených na důkazech nazývané „individuální trénink odolnosti“ (IRT); iii) podporované zaměstnávání a vzdělávání (SEE); a (iv) program rodinné výchovy. NAVIGATE byl hodnocen v letech 2009-2014 v klastrové randomizované kontrolované studii zahrnující 404 jedinců s FEP ve 34 komunitních centrech duševního zdraví po celých Spojených státech. Zejména bylo dosaženo přerozdělením stávajících komunitních zdrojů duševního zdraví bez nových finančních prostředků na klinickou péči. Ve srovnání s obvyklou péčí léčba NAVIGATE poskytla větší zlepšení symptomů, ale co je důležitější, podle priorit pacientů, výrazně větší zlepšení fungování v reálném světě, včetně sociálního fungování a zapojení do vzdělávání a odborné přípravy. NAVIGATE byl také snadno implementovatelný v širokém spektru komunitních prostředí pro duševní zdraví, se zvýšeným zapojením a poskytováním multidisciplinární péče YEA s psychózou a jejich rodinami ve srovnání se standardní péčí a s delším a konzistentnějším přijímáním služeb duševního zdraví. Nedávná ekonomická analýza odhalila, že léčba NAVIGATE byla nákladově efektivnější ve srovnání se standardní komunitní péčí, a to díky očekávaným zvýšeným zdravotním přínosům a zlepšení kvality života. Implementace NAVIGATE řeší hlavní problémy identifikované ve výše zmíněné studii věrnosti SISC takto:

Výzva 1: NAVIGATE zprovozňuje současné standardy EPI pomocí manuálně upravených protokolů, čímž zajišťuje konzistenci a snižuje variabilitu péče. Ve spolupráci s pacientem jsou systematicky aplikovány čtyři komponenty NAVIGATE (individuální management léků, IRT, SEE a program rodinné výchovy). Je zde kladen zastřešující důraz na koordinované poskytování těchto prvků péče. Každému pacientovi jsou nabídnuty tyto prvky péče a moduly jsou doplňovány systematickým časově orientovaným způsobem, který snižuje variabilitu péče mezi pracovišti a členy týmu v rámci pracoviště. Při každé návštěvě pacienta je vyplněn záznam o kontaktu/postupu, včetně dodaných modulů, které tým přezkoumá, aby posoudil pokrok pacienta, věrnost a určil potřebu úprav.

Výzva 2. Stránky Ontaria EPI se dozvěděly o NAVIGATE prostřednictvím didaktických relací a konferencí nabízených prostřednictvím EPION. Protože překlad a implementace praxe založené na důkazech zůstává výzvou, je zapotřebí školení, odborné znalosti implementace a další zdroje. Mandát CAMH PSSP je podporovat změnu systému v Ontariu poskytováním implementace, hodnocení, výměny znalostí, zapojení a odborných znalostí o správě informací organizacím a sítím v celé provincii. PSSP provozuje regionální kanceláře po celém Ontariu a jejich implementační týmy úzce spolupracují s místními komunitami a klíčovými partnery na implementaci a udržení systémových vylepšení. U tohoto projektu budou regionální týmy PSSP podporovat implementaci a úzce spolupracovat s experty na obsah NAVIGATE ze Slaight Center (program EPI CAMH) a komunitními vedoucími, kteří jsou členy EPION.

Výzva 3. EPION označil za klíčové priority využití technologie k přenosu znalostí a spravedlivé uplatňování provinčních norem. ECHO se skládá ze specializovaných center, která se spojují s mnoha týmy studentů ve vzdálených oblastech prostřednictvím technologie televideokonferencí, a tak mohou překlenout geografickou mezeru potřebnou k posílení komunity praktikujících Ontario EPI. Cílem klinik ECHO je rozšířit dosah osvědčených postupů v akademickém prostředí na chronická a komplexní onemocnění, která se vyskytují v místním prostředí, a tím snížit variabilitu, zvýšit přístup k odbornému mentoringu a službám a monitorovat a zlepšovat výsledky pacientů. Údaje z počátečního hodnocení v Ontariu prokázaly vysokou spokojenost poskytovatelů a jejich zapojení do ECHO a zvýšenou znalost a vlastní účinnost při zvládání duševního zdraví a závislostí ve venkovských a vzdálených prostředích.

Jak je tato studie dále vylepšena?

i) Tento projekt zahrnuje zapojení pacientů a rodiny. Při přímém plánování a návrhu této studie byl na každém setkání týmu přítomen jeden z hlavních řešitelů týmu s žitými zkušenostmi a byl rovnocenným partnerem při rozhodování o všech výsledných opatřeních. K týmu se připojila i členka rodiny spolužadatelky (její syn zažil RVP), která poskytla informace a dále upřesnila cíle výzkumu. Poradní výbory se rozrostou o zastoupení pacientů/rodin z každého pracoviště a budou poskytovat průběžné vedení výzkumnému týmu při implementaci, hodnocení, analýzách a šíření. Vyšetřovatelé budou také pokračovat v kvalitativní práci s pacienty a rodinami, aby dále vyhodnotili NAVIGATE na zúčastněných místech.

ii) Pomocí údajů z ICES, které zachycují všechny pojištěné služby poskytované lékaři a nemocnicemi v Ontariu, budou vyšetřovatelé porovnávat výsledky založené na populaci (hospitalizace, návštěvy pohotovosti, pokusy o sebevraždu a úmrtnost) se dvěma srovnávacími skupinami: 1) celý program EPI pacienti s FEP, kteří nebyli součástí studie NAVIGATE; a 2) všichni pacienti s FEP, kteří nejsou připojeni k programům EPI. Všechny programy EPI v Ontariu vykazují data o využití služeb prostřednictvím datové sady Ontario Common Assessment of Need (OCAN) (OCAN je propojena s daty ICES). Vyšetřovatelé mohou přesně zjistit datum zahájení u všech pacientů s EPI podle pohlaví v Ontariu prostřednictvím spojení ICES. Schopnost propojit primární klinická a implementační data NAVIGATE s daty ICES a schopnost identifikovat všechny pacienty s FEP v Ontariu (ať už jsou léčeni v programech EPI nebo ne) umožňuje smysluplné, platné a vysoce zobecňující srovnání výsledků. Použití metod propensity score bude řešit nejasnosti spojené s observačními studiemi a napodobuje některé charakteristiky randomizované kontrolované studie.

Hypotézy primární studie:

1. Po implementaci NAVIGATE se zlepší věrnost programu standardu Ontario EPI.
2. Ve srovnání s pacienty, kteří nedostávají NAVIGATE, budou mít ti, kteří dostanou NAVIGATE prostřednictvím této implementační studie, méně dní v nemocnici, méně návštěv na pohotovosti, méně pokusů o sebevraždu, nižší úmrtnost a nižší náklady.
3. Zlepšení fungování a symptomů bude srovnatelné se studií RAISE; zlepšení může být ovlivněno demografickými, socioekonomickými, geografickými a klinickými faktory.
4. Přístup k zapojení v rámci projektu prokáže, že vyšetřovatelé použili celý rozsah zapojení pacientů na základě objektivně hodnocených metrik zapojení.