Intervento precoce sulla psicosi - Diffondere il trattamento basato sull'evidenza (EPI-SET)

L'emergere di programmi di intervento precoce sulla psicosi (EPI) ha fornito un'enorme speranza per le persone che soffrono di psicosi fornendo un intervento precoce. Il lavoro del team mostra che i giovani che accedono a un programma EPI in Ontario, in Canada, ricevono un follow-up psichiatrico più rapido, un migliore coordinamento delle cure tra i servizi ospedalieri e ambulatoriali, un carico ridotto sul pronto soccorso e una riduzione della mortalità per tutte le cause. I dati a livello di sistema del team supportano i programmi EPI come intervento salvavita critico. A livello internazionale, l'EPI ha dimostrato vantaggi significativi rispetto al trattamento abituale per quanto riguarda l'impegno, l'utilizzo del servizio e il suicidio.

Nonostante gli iniziali benefici salvavita dei servizi EPI, i dati provinciali, nazionali e internazionali mostrano che l'erogazione coerente di cure di alta qualità e basate sull'evidenza nei programmi EPI è una sfida importante. I tassi di recupero nei programmi EPI rimangono bassi e la disabilità associata non è migliorata con le cure cliniche di routine. Una spiegazione di questi fatti deludenti è che una bassa percentuale di pazienti riceve servizi basati sul recupero, vale a dire la gestione del caso, inclusi interventi psicosociali individualizzati, educazione e intervento familiare, istruzione e occupazione supportate. Anche nelle prove di erogazione di servizi clinici, il servizio basato sul recupero viene ricevuto dal 15-56% dei pazienti, con solo il 18% che riceve servizi EPI completi. Sebbene gli standard EPI in tutte le giurisdizioni raccomandino un'assistenza coordinata e completa basata sul recupero, l'effettiva attuazione e sostenibilità di tale assistenza in contesti reali rimane scarsa.

Il lavoro del team in Ontario ha scoperto un divario sorprendente tra lo standard di cura basato sull'evidenza e l'erogazione di cure nel mondo reale, anche in una giurisdizione (Ontario) che ha dato la priorità ai servizi EPI. I risultati del sondaggio dell'Ontario del team sono stati rispecchiati in un sondaggio nazionale di 11 programmi EPI canadesi. Questo studio è progettato per migliorare la fornitura di cure EPI basate sull'evidenza orientate al recupero in Ontario e migliorare i risultati a livello di persona, sistema ed economico per i giovani e gli adulti emergenti (YEA) che soffrono di un primo episodio di psicosi (FEP) , offrendo una potenziale tabella di marcia per il resto del Canada.

Nel 2004, la provincia dell'Ontario ha stanziato fondi per i programmi EPI sulla base di prime prove di efficacia. Tra il 2005 e il 2007, questo finanziamento ha portato a un'importante espansione del programma EPI in Ontario, ma l'assenza di standard provinciali ha portato allo sviluppo del programma in modo ad hoc, attingendo all'esperienza di fornitura di servizi generali e ai consigli dei programmi stabiliti. In concomitanza, è stata istituita l'Early Psychosis Intervention Ontario Network (EPION), che ora è cresciuta fino a raggiungere 52 siti EPI. La definizione degli standard del programma EPI in Ontario nel 2011, sulla base degli standard internazionali e nazionali esistenti, ma anche del contributo di medici, pazienti, familiari e responsabili politici, è stato un primo passo cruciale verso la standardizzazione dell'assistenza. Tuttavia, il rilascio di standard da solo non è sufficiente per garantire un'implementazione efficace, il cambiamento delle pratiche e una pratica di qualità continua.

I risultati chiave del primo sondaggio condotto dall'Ontario Standards Implementation Steering Committee (SISC) su 52 siti del programma EPI in Ontario (partecipazione del 92%) hanno dimostrato importanti sfide nel fornire un'assistenza EPI basata sull'evidenza. Un'indagine di follow-up ha anche individuato opportunità per affrontare queste sfide. Basandosi sui due sondaggi, gli investigatori hanno condotto uno studio per misurare la fedeltà agli attuali standard EPI utilizzando il First Episode Psychosis Service - Fidelity Scale. La scoperta più notevole è stata la mancanza di un'assistenza coerente orientata al recupero, senza alcun processo strutturato o manualizzato per questi elementi di assistenza. Attraverso visite in loco e interviste di persona con nove programmi EPI dell'Ontario, i ricercatori hanno ottenuto un quadro più ricco e chiaro dello stato attuale, creando un'opportunità per implementare soluzioni in grado di affrontare le principali sfide identificate nello studio sulla fedeltà.

I ricercatori vogliono affrontare queste sfide nelle impostazioni EPI dell'Ontario implementando NAVIGATE, un programma di trattamento multidisciplinare coordinato e completo per la FEP che è disponibile nelle impostazioni di salute mentale della comunità. NAVIGATE è manuale e basato sulla misurazione. Per massimizzare l'accessibilità, l'adattabilità, la diffusione e la sostenibilità, i ricercatori utilizzeranno la comunità di pratica EPION già consolidata, l'esperienza scientifica di implementazione del PSSP (Provincial System Support Program) e l'approccio alla sostenibilità e allo sviluppo delle capacità di The Extension of Community Health Risultati (ECHO) Ontario Mental Health al CAMH e all'Università di Toronto (ECHO-ONMH).

NAVIGATE è stato sviluppato in consultazione con esperti clinici e di ricerca, biostatistici, economisti sanitari, consumatori, familiari, gruppi di difesa e funzionari governativi. Si tratta di una forma di assistenza specialistica coordinata per la FEP costituita da 4 componenti chiave dell'intervento: (i) gestione individualizzata dei farmaci utilizzando uno strumento di supporto decisionale, (ii) un pacchetto di psicoeducazione e una combinazione di psicoterapie basate sull'evidenza chiamata "formazione alla resilienza individuale" (IRT); (iii) occupazione e istruzione assistite (SEE); e (iv) un programma di educazione familiare. NAVIGATE è stato valutato dal 2009 al 2014 in uno studio controllato randomizzato a grappolo che ha coinvolto 404 individui con FEP in 34 centri di salute mentale della comunità negli Stati Uniti. In particolare, è stato fornito riassegnando le risorse esistenti per la salute mentale della comunità senza nuovi finanziamenti per l'assistenza clinica. Rispetto alle cure abituali, il trattamento NAVIGATE ha fornito un miglioramento maggiore dei sintomi, ma soprattutto, come prioritario da parte dei pazienti, un miglioramento significativamente maggiore nel funzionamento nel mondo reale, compreso il funzionamento sociale e l'impegno nella formazione educativa e professionale. NAVIGATE è stato anche prontamente implementabile in un'ampia gamma di contesti di salute mentale basati sulla comunità, con un maggiore coinvolgimento e la fornitura di cure multidisciplinari a YEA che presentano psicosi e alle loro famiglie rispetto alle cure standard e con una ricezione più lunga e coerente dei servizi di salute mentale. Una recente analisi economica ha rivelato che il trattamento NAVIGATE era più conveniente rispetto all'assistenza comunitaria standard, guidato dai previsti maggiori benefici per la salute e miglioramenti nella qualità della vita. L'implementazione di NAVIGATE affronta le principali sfide identificate nello studio sulla fedeltà del SISC citato in precedenza, come segue:

Sfida 1: NAVIGATE rende operativi gli attuali standard EPI utilizzando protocolli manuali, garantendo coerenza e riducendo la variabilità nell'assistenza. Le quattro componenti NAVIGATE (gestione individualizzata dei farmaci, IRT, SEE e programma di educazione familiare) sono sistematicamente applicate in collaborazione con il paziente. C'è un'enfasi generale sulla consegna coordinata di questi elementi di cura. Ad ogni paziente vengono offerti questi elementi di assistenza e i moduli vengono completati in modo sistematico orientato al tempo che riduce la variabilità nell'assistenza tra i siti e i membri del team all'interno di un sito. Ad ogni visita del paziente, viene compilata una nota di contatto/progresso, inclusi i moduli consegnati, che il team esamina per valutare i progressi e la fedeltà del paziente e determinare la necessità di aggiustamenti.

Sfida 2. I siti EPI dell'Ontario hanno imparato a conoscere NAVIGATE attraverso sessioni didattiche e conferenze offerte tramite EPION. Poiché la traduzione e l'implementazione della pratica basata sull'evidenza rimane una sfida, sono necessarie formazione, competenze di implementazione e altre risorse. Il mandato del CAMH PSSP è supportare il cambiamento del sistema in Ontario fornendo competenze di implementazione, valutazione, scambio di conoscenze, impegno e gestione delle informazioni a organizzazioni e reti in tutta la provincia. Il PSSP gestisce uffici regionali in tutto l'Ontario e i suoi team di implementazione lavorano a stretto contatto con le comunità locali e i partner chiave per implementare e sostenere i miglioramenti del sistema. Per questo progetto, i team PSSP regionali sosterranno l'implementazione e lavoreranno a stretto contatto con gli esperti di contenuti NAVIGATE dello Slaight Center (programma EPI di CAMH) e i responsabili dei siti della comunità, che sono membri di EPION.

Sfida 3. EPION ha individuato come priorità chiave l'uso della tecnologia per trasferire la conoscenza e l'applicazione equa degli standard provinciali. ECHO è costituito da hub specializzati che si collegano con più team di studenti in aree remote attraverso la tecnologia di televideoconferenza, e quindi possono colmare il divario geografico necessario per rafforzare la comunità di pratica dell'Ontario EPI. L'obiettivo delle cliniche ECHO è quello di estendere la portata delle migliori pratiche in contesti accademici alle malattie croniche e complesse osservate in contesti locali, riducendo così la variazione, aumentando l'accesso a tutoraggio e servizi specialistici e monitorando e migliorando i risultati dei pazienti. I dati della valutazione iniziale in Ontario hanno mostrato un'elevata soddisfazione e impegno dei fornitori nei confronti di ECHO e una maggiore conoscenza e autoefficacia nella gestione della salute mentale e delle dipendenze in contesti rurali e remoti.

In che modo questo studio viene ulteriormente migliorato?

i) Questo progetto include il coinvolgimento del paziente e della famiglia. Nella pianificazione diretta e nella progettazione del presente studio, uno dei Principal Investigator del team con esperienza vissuta era presente a ogni riunione del team ed è stato un partner paritario nelle decisioni riguardanti tutte le misure di esito. Anche un membro della famiglia co-candidato (suo figlio ha avuto una FEP) è entrato a far parte del team e ha fornito input, perfezionando ulteriormente gli obiettivi della ricerca. I comitati consultivi cresceranno per includere la rappresentanza dei pazienti/familiari di ciascun sito e forniranno una guida continua al gruppo di ricerca nell'implementazione, valutazione, analisi e diffusione. Gli investigatori continueranno anche il lavoro qualitativo con pazienti e famiglie per valutare ulteriormente NAVIGATE nei siti partecipanti.

ii) Utilizzando i dati dell'ICES, che cattura tutti i servizi assicurati medici e ospedalieri forniti in Ontario, i ricercatori confronteranno i risultati basati sulla popolazione (ricoveri, visite al pronto soccorso, tentativi di suicidio e mortalità) con due gruppi di confronto: 1) tutto il programma EPI Pazienti con FEP che non hanno fatto parte dello studio NAVIGATE; e 2) tutti i pazienti FEP che non sono collegati ai programmi EPI. Tutti i programmi EPI in Ontario riportano i propri dati sull'utilizzo dei servizi attraverso il set di dati Ontario Common Assessment of Need (OCAN) (l'OCAN è collegato ai dati ICES). Gli investigatori possono accertare con precisione la data di inizio di tutti i pazienti EPI per sesso all'interno dell'Ontario attraverso il collegamento ICES. La capacità di collegare i dati clinici e di implementazione primari di NAVIGATE con i dati ICES e la capacità di identificare tutti i pazienti con FEP in Ontario (trattati o meno nei programmi EPI) consente un confronto significativo, valido e altamente generalizzabile dei risultati. L'uso dei metodi del punteggio di propensione affronterà il confondimento associato agli studi osservazionali e imita alcune delle caratteristiche di uno studio controllato randomizzato.

Ipotesi di studio primarie:

1. Dopo l'implementazione di NAVIGATE, la fedeltà del programma allo standard Ontario EPI migliorerà.
2. Rispetto ai pazienti che non ricevono NAVIGATE, coloro che ricevono NAVIGATE attraverso questo studio di implementazione avranno meno giorni in ospedale, meno visite in pronto soccorso, meno tentativi di suicidio, minore mortalità e costi inferiori.
3. I miglioramenti nel funzionamento e nei sintomi saranno paragonabili allo studio RAISE; il miglioramento può essere influenzato da fattori demografici, socio-economici, geografici e clinici.
4. L'approccio al coinvolgimento del progetto dimostrerà che i ricercatori hanno utilizzato l'intera gamma di coinvolgimento del paziente sulla base di metriche di coinvolgimento valutate oggettivamente.