Tidlig psykoseintervensjon - Spredning av evidensbasert behandling (EPI-SET)

Fremveksten av programmer for tidlig psykoseintervensjon (EPI) har gitt enormt håp for individer som opplever psykose ved å gi tidlig intervensjon. Arbeidet fra teamet viser at ungdom som får tilgang til et EPI-program i Ontario, Canada, får raskere psykiatrisk oppfølging, bedre koordinering av omsorgen mellom stasjonære og polikliniske tjenester, redusert belastning på akuttmottaket og redusert dødelighet av alle årsaker. Teamets data på systemnivå støtter EPI-programmer som en kritisk livreddende intervensjon. Internasjonalt har EPI vist betydelige fordeler sammenlignet med behandling som vanlig med hensyn til engasjement, tjenesteutnyttelse og selvmord.

Til tross for de første livreddende fordelene med EPI-tjenester, viser provinsielle, nasjonale og internasjonale data at konsekvent levering av høykvalitets, evidensbasert omsorg i EPI-programmer er en stor utfordring. Utvinningsgraden i EPI-programmer er fortsatt lav, og tilhørende funksjonshemming har ikke blitt bedre under rutinemessig klinisk behandling. En forklaring på disse skuffende fakta er at en lav andel av pasientene mottar recovery-baserte tjenester, nemlig saksbehandling inkludert individualiserte psykososiale intervensjoner, familieopplæring og intervensjon, og støttet utdanning og sysselsetting. Selv i kliniske tjenesteleveringsforsøk mottas recovery-basert service av 15-56 % av pasientene, med bare 18 % som mottar omfattende EPI-tjenester. Mens EPI-standarder på tvers av jurisdiksjoner anbefaler koordinert og omfattende utvinningsbasert omsorg, er effektiv implementering og bærekraft av slik omsorg i virkelige omgivelser fortsatt dårlig.

Teamets arbeid i Ontario har avdekket et oppsiktsvekkende gap mellom den evidensbaserte standarden for omsorg, og levering av omsorg i den virkelige verden, selv i en jurisdiksjon (Ontario) som har prioritert EPI-tjenester. Resultatene fra teamets Ontario-undersøkelse ble speilet i en nasjonal undersøkelse av 11 kanadiske EPI-programmer. Denne studien er designet for å forbedre leveringen av recovery-orientert evidensbasert EPI-omsorg i Ontario, og forbedre person-, system- og økonomisk-nivå for ungdom og nye voksne (YEA) som lider av en første episode psykose (FEP) , og tilbyr et potensielt veikart for resten av Canada.

I 2004 tildelte provinsen Ontario midler til EPI-programmer basert på tidlig bevis på effekt. Mellom 2005 og 2007 førte denne finansieringen til en stor EPI-programutvidelse i Ontario, men fraværet av provinsielle standarder førte til programutvikling på en ad-hoc måte, og trakk på generell erfaring med levering av tjenester og råd fra etablerte programmer. Samtidig ble Early Psychosis Intervention Ontario Network (EPION) etablert, som nå har vokst til 52 EPI-steder. Etableringen av EPI-programstandarder i Ontario i 2011, informert av eksisterende internasjonale og nasjonale standarder, men også av innspill fra klinikere, pasienter, familiemedlemmer og beslutningstakere var et avgjørende første skritt mot standardisering av omsorg. Utgivelsen av standarder alene er imidlertid ikke tilstrekkelig for å sikre effektiv implementering, praksisendring og kontinuerlig kvalitetspraksis.

Nøkkelfunn fra den første undersøkelsen fra Ontario Standards Implementation Steering Committee (SISC) av 52 EPI-programsteder i Ontario (92 % deltakelse) viste viktige utfordringer med å levere evidensbasert EPI-pleie. En oppfølgingsundersøkelse identifiserte også muligheter for å møte disse utfordringene. Basert på de to undersøkelsene, gjennomførte etterforskerne en studie for å måle troskap til gjeldende EPI-standarder ved å bruke First Episode Psychosis Service - Fidelity Scale. Det mest bemerkelsesverdige funnet var mangel på levering av konsekvent restitusjonsorientert omsorg, uten noen strukturert eller manuell prosess for disse elementene i omsorgen. Gjennom besøk på stedet, og personlige intervjuer med ni Ontario EPI-programmer, fikk etterforskerne et rikere og klarere bilde av den nåværende tilstanden, og skapte en mulighet til å implementere løsninger som kan møte de store utfordringene identifisert i troskapsstudien.

Etterforskerne ønsker å takle disse utfordringene i Ontario EPI-miljøer ved å implementere NAVIGATE, et koordinert og omfattende tverrfaglig behandlingsprogram for FEP som kan leveres i fellesskapsmiljøer for psykisk helse. NAVIGATE er manuell og målebasert. For å maksimere overkommelighet, tilpasningsevne, spredning og bærekraft, vil etterforskerne bruke det allerede etablerte praksisfellesskapet EPION, implementeringsvitenskapelig ekspertise til PSSP (Provincial System Support Program), og bærekraft- og kapasitetsbyggingstilnærmingen til The Extension of Community Health Utfall (ECHO) Ontario Mental Health ved CAMH og University of Toronto (ECHO-ONMH).

NAVIGATE ble utviklet i samråd med kliniske og forskningseksperter, biostatistikere, helseøkonomer, forbrukere, familiemedlemmer, fortalergrupper og offentlige tjenestemenn. Det er en form for koordinert spesialitetsomsorg for FEP som består av 4 sentrale intervensjonskomponenter: (i) individualisert medisinbehandling ved hjelp av et beslutningsstøtteverktøy, (ii) en pakke med psykoedukasjon og en blanding av evidensbaserte psykoterapier kalt "individuell motstandstrening" (IRT); (iii) støttet sysselsetting og utdanning (SEE); og (iv) et familieutdanningsprogram. NAVIGATE ble evaluert fra 2009-2014 i en randomisert, kontrollert klyngestudie som involverte 404 individer med en FEP i 34 fellesskapssentre for psykisk helse over hele USA. Spesielt ble det levert ved å omallokere eksisterende ressurser for psykisk helse i samfunnet uten ny finansiering for klinisk behandling. Sammenlignet med vanlig pleie ga NAVIGATE-behandling større forbedring av symptomer, men enda viktigere, som prioritert av pasienter, betydelig større forbedring i den virkelige verden, inkludert sosial funksjon og engasjement i utdanning og yrkesopplæring. NAVIGATE var også lett implementerbar på tvers av et bredt spekter av samfunnsbaserte psykiske helsemiljøer, med økt engasjement og levering av tverrfaglig omsorg til YEA som presenterte psykose og deres familier sammenlignet med standardbehandling, og med lengre og mer konsekvent mottak av psykiske helsetjenester. En fersk økonomisk analyse avslørte at NAVIGATE-behandling var mer kostnadseffektiv sammenlignet med standard samfunnsomsorg, drevet av de forventede forbedrede helsefordelene og forbedringene i livskvalitet. NAVIGATE-implementering adresserer de store utfordringene identifisert i den tidligere nevnte SISC-fidelity-studien, som følger:

Utfordring 1: NAVIGATE operasjonaliserer gjeldende EPI-standarder ved å bruke manuelle protokoller, sikrer konsistens og reduserer variasjonen i omsorgen. De fire NAVIGATE-komponentene (individualisert medikamenthåndtering, IRT, SEE og familieopplæringsprogram) brukes systematisk i samarbeid med pasienten. Det er en overordnet vekt på koordinert levering av disse omsorgselementene. Hver pasient tilbys disse omsorgselementene, og moduler fullføres på en systematisk tidsorientert måte som reduserer variasjonen i omsorgen mellom nettsteder og teammedlemmer på et nettsted. Ved hvert pasientbesøk fullføres et kontakt-/fremdriftsnotat, inkludert de leverte modulene, som teamet gjennomgår for å vurdere pasientfremgang, troskap og avgjøre behov for justeringer.

Utfordring 2. Ontario EPI-nettsteder har lært om NAVIGATE gjennom didaktiske økter og konferanser som tilbys gjennom EPION. Fordi oversettelse og implementering av evidensbasert praksis fortsatt er en utfordring, kreves opplæring, implementeringsekspertise og andre ressurser. Mandatet til CAMH PSSP er å støtte systemendring i Ontario ved å tilby implementering, evaluering, kunnskapsutveksling, engasjement og informasjonshåndteringsekspertise til organisasjoner og nettverk over hele provinsen. PSSP driver regionale kontorer i hele Ontario og deres implementeringsteam jobber tett med lokalsamfunn og nøkkelpartnere for å implementere og opprettholde systemforbedringer. For dette prosjektet vil regionale PSSP-team støtte implementering og jobbe tett med NAVIGATE-innholdseksperter fra Slaight Center (CAMHs EPI-program), og ledere for fellesskapsnettsteder, som er medlemmer av EPION.

Utfordring 3. EPION har identifisert bruk av teknologi for å overføre kunnskap, og rettferdig anvendelse av provinsielle standarder som hovedprioriteter. ECHO består av spesialistknutepunkter som forbinder med flere elevteam i avsidesliggende områder gjennom televideokonferanseteknologi, og dermed kan bygge bro over det geografiske gapet som kreves for å styrke Ontario EPI-praksisfellesskapet. Målet med ECHO-klinikkene er å utvide rekkevidden til beste praksis i akademiske miljøer til kroniske og komplekse sykdommer som sees i lokale omgivelser, og dermed redusere variasjon, øke tilgangen til spesialistveiledning og -tjenester, og overvåke og forbedre pasientresultatene. Innledende evalueringsdata i Ontario har vist høy leverandørtilfredshet og engasjement med ECHO, og økt kunnskap og selveffektivitet i å håndtere mental helse og avhengighet i landlige og avsidesliggende omgivelser.

Hvordan forbedres denne studien ytterligere?

i) Dette prosjektet inkluderer pasient- og familieengasjement. I den direkte planleggingen og utformingen av denne studien var en av teamets hovedetterforskere med levd erfaring til stede på hvert teammøte, og var en likeverdig partner i beslutninger angående alle utfallsmålene. Et medsøkende familiemedlem (sønnen hennes opplevde en FEP) ble også med i teamet, og hun kom med innspill, og foredlet forskningsmålene ytterligere. De rådgivende komiteene vil vokse til å inkludere pasient-/familierepresentasjon fra hvert sted, og vil gi løpende veiledning til forskerteamet i implementering, evaluering, analyser og formidling. Etterforskerne vil også fortsette kvalitativt arbeid med pasienter og familier for å evaluere NAVIGATE videre på de deltakende stedene.

ii) Ved å bruke data fra ICES, som fanger opp alle lege- og sykehusforsikrede tjenester i Ontario, vil etterforskerne sammenligne populasjonsbaserte utfall (sykehusinnleggelser, akuttmottaksbesøk, selvmordsforsøk og dødelighet) med to sammenligningsgrupper: 1) alle EPI-program FEP-pasienter som ikke har vært en del av NAVIGATE-studien; og 2) alle FEP-pasienter som ikke er knyttet til EPI-programmer. Alle EPI-programmer i Ontario rapporterer sine tjenesteutnyttelsesdata gjennom Ontario Common Assessment of Need (OCAN) datasettet (OCAN er koblet til ICES-data). Etterforskerne kan nøyaktig fastslå startdatoen til alle EPI-pasienter etter kjønn i Ontario gjennom ICES-kobling. Evnen til å koble NAVIGATEs primære kliniske data og implementeringsdata med ICES-data, og kapasiteten til å identifisere alle FEP-pasienter i Ontario (enten de er behandlet i EPI-programmer eller ikke) gir en meningsfull, gyldig og svært generaliserbar sammenligning av utfall. Bruken av tilbøyelighetsskåremetoder vil adressere forvirring knyttet til observasjonsstudier, og etterligner noen av egenskapene til en randomisert kontrollert studie.

Primære studiehypoteser:

1. Etter implementeringen av NAVIGATE vil programmets troskap til Ontario EPI-standarden forbedres.
2. Sammenlignet med pasienter som ikke får NAVIGATE, vil de som mottar NAVIGATE gjennom denne implementeringsstudien ha færre dager på sykehus, færre akuttbesøk, færre selvmordsforsøk, lavere dødelighet og lavere kostnader.
3. Forbedringer i funksjon og symptomer vil være sammenlignbare med RAISE-studien; forbedring kan påvirkes av demografiske, sosioøkonomiske, geografiske og kliniske faktorer.
4. Prosjektets engasjementstilnærming vil demonstrere at etterforskerne brukte hele spekteret av pasientengasjement basert på objektivt vurderte engasjementmålinger.