Вмешательство при психозе на ранних стадиях — распространение лечения, основанного на доказательствах (EPI-SET)

Появление программ раннего вмешательства при психозе (EPI) дало огромную надежду людям, страдающим психозом, благодаря раннему вмешательству. Работа группы показывает, что молодые люди, которые получают доступ к программе EPI в Онтарио, Канада, получают более быстрое последующее психиатрическое наблюдение, лучшую координацию помощи между стационарными и амбулаторными службами, меньшую нагрузку на отделение неотложной помощи и меньшую смертность от всех причин. Данные на системном уровне команды поддерживают программы EPI как критически важное вмешательство, спасающее жизнь. На международном уровне EPI продемонстрировала значительные преимущества по сравнению с обычным лечением в отношении участия, использования услуг и самоубийств.

Несмотря на первоначальные спасительные преимущества услуг РПИ, провинциальные, национальные и международные данные показывают, что последовательное предоставление высококачественной, основанной на фактических данных помощи в рамках программ РПИ является серьезной проблемой. Показатели выздоровления в программах EPI остаются низкими, а связанная с этим инвалидность не улучшилась при обычном клиническом лечении. Одним из объяснений этих разочаровывающих фактов является то, что небольшая часть пациентов получает услуги по восстановлению, а именно, ведение пациентов, включая индивидуальные психосоциальные вмешательства, семейное обучение и вмешательство, а также поддерживаемое образование и трудоустройство. Даже в клинических испытаниях услуг, основанных на восстановлении, получают 15-56% пациентов, и только 18% получают комплексные услуги EPI. В то время как стандарты EPI в разных юрисдикциях рекомендуют скоординированную и комплексную восстановительную помощь, эффективное осуществление и устойчивость такой помощи в реальных условиях остаются низкими.

Работа команды в Онтарио выявила поразительный разрыв между стандартом медицинской помощи, основанным на фактических данных, и оказанием медицинской помощи в реальном мире даже в юрисдикции (Онтарио), которая отдавала приоритет услугам РПИ. Результаты опроса, проведенного командой в Онтарио, были отражены в национальном обзоре 11 канадских программ EPI. Это исследование предназначено для улучшения оказания ориентированной на выздоровление научно обоснованной помощи EPI в Онтарио, а также улучшения исходов на индивидуальном, системном и экономическом уровне для молодежи и молодых взрослых (YEA), страдающих от первого эпизода психоза (FEP). , предлагая потенциальную дорожную карту для остальной части Канады.

В 2004 г. провинция Онтарио выделила средства на программы РПИ на основе первых доказательств их эффективности. В период с 2005 по 2007 год это финансирование привело к значительному расширению программы EPI в Онтарио, но отсутствие провинциальных стандартов привело к разработке программы в произвольной манере, основанной на общем опыте оказания услуг и рекомендациях действующих программ. Одновременно была создана Сеть Онтарио по раннему вмешательству в психоз (EPION), которая к настоящему времени выросла до 52 центров EPI. Установление стандартов программы РПИ в Онтарио в 2011 г. на основе существующих международных и национальных стандартов, а также с учетом вклада клиницистов, пациентов, членов семьи и лиц, определяющих политику, стало важным первым шагом на пути к стандартизации медицинской помощи. Однако одного только выпуска стандартов недостаточно для обеспечения эффективной реализации, изменения практики и постоянной качественной практики.

Основные результаты первого опроса, проведенного Руководящим комитетом по внедрению стандартов Онтарио (SISC) в 52 учреждениях программы РПИ в Онтарио (92% участия), продемонстрировали наличие серьезных проблем в предоставлении основанной на фактических данных помощи в рамках РПИ. Последующее обследование также выявило возможности для решения этих проблем. Опираясь на два опроса, исследователи провели исследование для измерения верности текущим стандартам EPI с использованием службы первого эпизода психоза - шкалы верности. Наиболее заметным открытием было отсутствие оказания последовательной помощи, ориентированной на выздоровление, без структурированного или ручного процесса для этих элементов помощи. Благодаря посещениям объектов и личным беседам с девятью программами EPI Онтарио исследователи получили более полную и ясную картину текущего состояния, создав возможность для реализации решений, которые могут решить основные проблемы, выявленные в ходе исследования достоверности.

Исследователи хотят решить эти проблемы в учреждениях EPI Онтарио, внедрив NAVIGATE, скоординированную и комплексную междисциплинарную программу лечения FEP, которая может быть реализована в психиатрических учреждениях по месту жительства. NAVIGATE управляется вручную и основан на измерениях. Чтобы максимизировать доступность, адаптируемость, распространение и устойчивость, исследователи будут использовать уже созданное сообщество практиков EPION, научный опыт реализации PSSP (Provincial System Support Program) и подход к устойчивости и наращиванию потенциала The Extension of Community Health. Результаты (ECHO) Психическое здоровье Онтарио в CAMH и Университете Торонто (ECHO-ONMH).

NAVIGATE был разработан в консультации с клиническими и исследовательскими экспертами, биостатистиками, экономистами в области здравоохранения, потребителями, членами семьи, группами защиты интересов и государственными чиновниками. Это форма скоординированной специализированной помощи при ФЭП, состоящая из 4 ключевых компонентов вмешательства: (i) индивидуальное лечение с использованием инструмента поддержки принятия решений, (ii) пакет психообразования и сочетание доказательной психотерапии, называемое «индивидуальным обучением устойчивости». (ИРТ); (iii) поддерживаемая занятость и образование (SEE); и (iv) программа семейного образования. NAVIGATE оценивался с 2009 по 2014 год в кластерном рандомизированном контролируемом исследовании с участием 404 человек с FEP в 34 общественных центрах психического здоровья в Соединенных Штатах. Примечательно, что это было достигнуто за счет перераспределения существующих ресурсов общественного психического здоровья без нового финансирования клинической помощи. По сравнению с обычным уходом, лечение NAVIGATE обеспечило большее улучшение симптомов, но, что более важно, по мнению пациентов, значительно большее улучшение функционирования в реальном мире, включая социальное функционирование и участие в образовательной и профессиональной подготовке. NAVIGATE также можно было легко внедрить в широком диапазоне психиатрических учреждений по месту жительства, с расширенным участием и оказанием междисциплинарной помощи YEA с психозом и их семьями по сравнению со стандартной помощью, а также с более длительным и более последовательным получением услуг по охране психического здоровья. Недавний экономический анализ показал, что лечение NAVIGATE было более рентабельным по сравнению со стандартным уходом по месту жительства, что обусловлено ожидаемой большей пользой для здоровья и улучшением качества жизни. Внедрение NAVIGATE решает основные проблемы, выявленные в ранее упомянутом исследовании точности SISC, а именно:

Задача 1: NAVIGATE вводит в действие текущие стандарты EPI с помощью ручных протоколов, обеспечивая согласованность и уменьшая вариативность лечения. Четыре компонента NAVIGATE (индивидуальное медикаментозное лечение, IRT, SEE и программа семейного обучения) систематически применяются в сотрудничестве с пациентом. Особое внимание уделяется скоординированному предоставлению этих элементов помощи. Каждому пациенту предлагаются эти элементы ухода, а модули завершаются систематическим образом, ориентированным на время, что снижает вариативность в уходе между учреждениями и членами команды в пределах учреждения. При каждом посещении пациента заполняется запись о контакте/прогрессе, включая доставленные модули, которые команда просматривает, чтобы оценить прогресс пациента, точность и определить необходимость корректировок.

Задача 2. Сайты EPI в Онтарио узнали о NAVIGATE благодаря дидактическим занятиям и конференциям, проводимым через EPION. Поскольку перевод и внедрение практики, основанной на фактических данных, остается сложной задачей, требуются обучение, опыт внедрения и другие ресурсы. Мандат CAMH PSSP заключается в поддержке системных изменений в Онтарио путем обеспечения внедрения, оценки, обмена знаниями, участия и опыта управления информацией для организаций и сетей по всей провинции. PSSP имеет региональные офисы по всему Онтарио, а их команды по внедрению тесно сотрудничают с местными сообществами и ключевыми партнерами для внедрения и поддержания улучшений системы. В этом проекте региональные команды PSSP будут поддерживать реализацию и тесно сотрудничать с экспертами по контенту NAVIGATE из Slaight Center (программа EPI CAMH) и руководителями сайтов сообщества, которые являются членами EPION.

Задача 3. EPION определила использование технологий для передачи знаний и справедливое применение провинциальных стандартов в качестве ключевых приоритетов. ECHO состоит из специализированных центров, которые соединяются с несколькими группами учащихся в отдаленных районах с помощью технологии телевидеоконференций и, таким образом, могут преодолеть географический разрыв, необходимый для поддержки сообщества практики EPI Онтарио. Целью клиник ECHO является распространение передового опыта в академических условиях на хронические и сложные заболевания, наблюдаемые в местных условиях, тем самым уменьшая вариативность, расширяя доступ к специализированному наставничеству и услугам, а также отслеживая и улучшая результаты лечения пациентов. Первоначальные данные оценки в Онтарио показали высокую удовлетворенность медицинских работников и их участие в программе ECHO, а также возросшие знания и самоэффективность в управлении психическим здоровьем и зависимостями в сельских и отдаленных районах.

Как это исследование будет усовершенствовано?

i) Этот проект включает вовлечение пациентов и их семей. При непосредственном планировании и разработке настоящего исследования один из главных исследователей группы, имеющий жизненный опыт, присутствовал на каждом собрании группы и был равноправным партнером в принятии решений, касающихся всех показателей результатов. Член семьи созаявителя (ее сын перенес ФЭП) также присоединился к команде, и она внесла свой вклад в дальнейшее уточнение целей исследования. Консультативные комитеты будут расширяться, в них будут входить представители пациентов и их семей из каждого учреждения, и они будут обеспечивать постоянное руководство исследовательской группой по внедрению, оценке, анализу и распространению. Исследователи также продолжат качественную работу с пациентами и их семьями для дальнейшей оценки NAVIGATE в участвующих центрах.

ii) Используя данные ICES, которые охватывают все застрахованные услуги, предоставляемые врачами и больницами в Онтарио, исследователи будут сравнивать популяционные исходы (госпитализации, обращения в отделения неотложной помощи, попытки самоубийства и смертность) с двумя сравниваемыми группами: 1) все программы EPI пациенты с СЭП, не участвовавшие в исследовании NAVIGATE; и 2) все пациенты с ФЭП, не включенные в программы РПИ. Все программы EPI в Онтарио сообщают данные об использовании своих услуг через набор данных Общей оценки потребностей Онтарио (OCAN) (OCAN связан с данными ICES). Исследователи могут точно установить дату начала лечения всех пациентов с РПИ по полу в Онтарио благодаря привязке ICES. Возможность связать первичные клинические данные и данные о внедрении NAVIGATE с данными ICES, а также возможность идентифицировать всех пациентов с FEP в Онтарио (независимо от того, проходили ли они лечение в программах EPI или нет) позволяют проводить значимое, достоверное и обобщающее сравнение результатов. Использование методов оценки склонности устраняет путаницу, связанную с обсервационными исследованиями, и имитирует некоторые характеристики рандомизированного контролируемого исследования.

Гипотезы первичного исследования:

1. После внедрения NAVIGATE соответствие программы стандарту EPI Онтарио улучшится.
2. По сравнению с пациентами, не получающими NAVIGATE, те, кто получает NAVIGATE в рамках этого исследования внедрения, будут иметь меньше дней в больнице, меньше посещений отделения неотложной помощи, меньше попыток самоубийства, более низкую смертность и более низкие затраты.
3. Улучшения в функционировании и симптомах будут сопоставимы с исследованием RAISE; на улучшение могут влиять демографические, социально-экономические, географические и клинические факторы.
4. Подход проекта к вовлечению продемонстрирует, что исследователи использовали весь спектр вовлечения пациентов на основе объективно оцененных показателей вовлечения.