Wczesna interwencja psychozy – rozpowszechnianie leczenia opartego na dowodach (EPI-SET)

Pojawienie się programów wczesnej interwencji psychozy (EPI) dało ogromną nadzieję osobom doświadczającym psychozy poprzez zapewnienie wczesnej interwencji. Praca zespołu pokazuje, że młodzież, która przystępuje do programu EPI w Ontario w Kanadzie, otrzymuje szybszą obserwację psychiatryczną, lepszą koordynację opieki między placówkami szpitalnymi i ambulatoryjnymi, mniejsze obciążenie oddziałów ratunkowych i mniejszą śmiertelność z jakiejkolwiek przyczyny. Dane zespołu na poziomie systemu wspierają programy EPI jako krytyczną interwencję ratującą życie. Na arenie międzynarodowej EPI wykazało znaczące korzyści w porównaniu ze zwykłym leczeniem w odniesieniu do zaangażowania, korzystania z usług i samobójstw.

Pomimo początkowych ratujących życie korzyści płynących z usług EPI, dane prowincjonalne, krajowe i międzynarodowe pokazują, że konsekwentne świadczenie wysokiej jakości, opartej na dowodach opieki w programach EPI jest dużym wyzwaniem. Wskaźniki wyzdrowienia w programach EPI pozostają niskie, a związana z nimi niepełnosprawność nie uległa poprawie w ramach rutynowej opieki klinicznej. Jednym z wyjaśnień tych rozczarowujących faktów jest to, że niski odsetek pacjentów otrzymuje usługi oparte na wyzdrowieniu, a mianowicie zarządzanie przypadkami, w tym zindywidualizowane interwencje psychospołeczne, edukację i interwencje rodzinne oraz wspieraną edukację i zatrudnienie. Nawet w próbach świadczenia usług klinicznych usługi oparte na rekonwalescencji są otrzymywane przez 15-56% pacjentów, a tylko 18% otrzymuje kompleksowe usługi EPI. Podczas gdy standardy EPI w różnych jurysdykcjach zalecają skoordynowaną i kompleksową opiekę opartą na rekonwalescencji, skuteczne wdrażanie i trwałość takiej opieki w rzeczywistych warunkach pozostaje niewystarczająca.

Praca zespołu w Ontario ujawniła zaskakującą lukę między standardem opieki opartym na dowodach a świadczeniem opieki w świecie rzeczywistym, nawet w jurysdykcji (Ontario), w której priorytetowo traktowano usługi EPI. Wyniki ankiety przeprowadzonej przez zespół w Ontario znalazły odzwierciedlenie w ogólnokrajowym badaniu 11 kanadyjskich programów EPI. To badanie ma na celu poprawę świadczenia zorientowanej na powrót do zdrowia, opartej na dowodach opieki EPI w Ontario oraz poprawę wyników na poziomie osobistym, systemowym i ekonomicznym dla młodzieży i wschodzących dorosłych (YEA) cierpiących na psychozę pierwszego epizodu (FEP) , oferując potencjalną mapę drogową dla reszty Kanady.

W 2004 r. prowincja Ontario przyznała fundusze na programy EPI w oparciu o wczesne dowody skuteczności. W latach 2005-2007 finansowanie to doprowadziło do znacznego rozszerzenia programu EPI w Ontario, ale brak standardów prowincjonalnych doprowadził do rozwoju programu w sposób ad-hoc, czerpiąc z ogólnego doświadczenia w świadczeniu usług i porad z ustalonych programów. Równocześnie utworzono sieć Early Psychosis Intervention Ontario Network (EPION), która obecnie rozrosła się do 52 ośrodków EPI. Ustanowienie standardów programu EPI w Ontario w 2011 r., w oparciu o istniejące standardy międzynarodowe i krajowe, ale także wkład klinicystów, pacjentów, członków rodzin i decydentów, było kluczowym pierwszym krokiem w kierunku standaryzacji opieki. Jednak samo wydanie standardów nie wystarczy do zapewnienia skutecznego wdrożenia, zmiany praktyki i ciągłej praktyki jakości.

Kluczowe wnioski z pierwszego badania przeprowadzonego przez Ontario Standards Implementation Steering Committee (SISC) w 52 ośrodkach programu EPI w Ontario (92% uczestników) ukazały istotne wyzwania w świadczeniu opieki EPI opartej na dowodach. W kolejnym badaniu zidentyfikowano również możliwości sprostania tym wyzwaniom. Opierając się na dwóch ankietach, badacze przeprowadzili badanie mające na celu zmierzenie wierności aktualnym standardom EPI przy użyciu usługi First Episode Psychosis – Fidelity Scale. Najbardziej godnym uwagi odkryciem był brak zapewnienia spójnej opieki ukierunkowanej na powrót do zdrowia, bez ustrukturyzowanego lub zręcznego procesu dla tych elementów opieki. Dzięki wizytom na miejscu i osobistym rozmowom z dziewięcioma programami Ontario EPI śledczy uzyskali bogatszy i jaśniejszy obraz obecnego stanu, stwarzając możliwość wdrożenia rozwiązań, które mogą sprostać głównym wyzwaniom zidentyfikowanym w badaniu wierności.

Badacze chcą stawić czoła tym wyzwaniom w placówkach EPI w Ontario, wdrażając NAVIGATE, skoordynowany i kompleksowy multidyscyplinarny program leczenia FEP, który można realizować w lokalnych placówkach zdrowia psychicznego. NAVIGATE jest ręczny i oparty na pomiarach. Aby zmaksymalizować przystępność cenową, adaptowalność, rozpowszechnienie i zrównoważony rozwój, badacze wykorzystają już ustaloną społeczność praktyków EPION, specjalistyczną wiedzę naukową PSSP (Provincial System Support Program) oraz podejście do zrównoważonego rozwoju i budowania potencjału The Extension of Community Health Wyniki (ECHO) Ontario Mental Health w CAMH i University of Toronto (ECHO-ONMH).

NAVIGATE został opracowany w porozumieniu z ekspertami klinicznymi i badawczymi, biostatystykami, ekonomistami zdrowia, konsumentami, członkami rodzin, grupami rzeczników i urzędnikami państwowymi. Jest to forma skoordynowanej specjalistycznej opieki nad FEP, składająca się z 4 kluczowych elementów interwencji: (i) zindywidualizowane zarządzanie lekami z wykorzystaniem narzędzia wspomagającego podejmowanie decyzji, (ii) pakiet psychoedukacji i połączenie psychoterapii opartych na dowodach, zwane „indywidualnym treningiem odporności” (IRT); (iii) wspierane zatrudnienie i edukacja (SEE); oraz (iv) program edukacji rodzinnej. NAVIGATE był oceniany w latach 2009-2014 w randomizowanym kontrolowanym badaniu klastrowym z udziałem 404 osób z FEP w 34 ośrodkach zdrowia psychicznego w całych Stanach Zjednoczonych. Warto zauważyć, że zostało to osiągnięte poprzez ponowne przydzielenie istniejących zasobów zdrowia psychicznego społeczności bez nowych funduszy na opiekę kliniczną. W porównaniu ze zwykłą opieką, leczenie NAVIGATE przyniosło większą poprawę objawów, ale co ważniejsze, co jest priorytetem pacjentów, znacznie większą poprawę funkcjonowania w świecie rzeczywistym, w tym funkcjonowania społecznego i zaangażowania w edukację i szkolenie zawodowe. Projekt NAVIGATE był również łatwy do wdrożenia w szerokim zakresie lokalnych środowisk zdrowia psychicznego, przy zwiększonym zaangażowaniu i świadczeniu multidyscyplinarnej opieki YEA z psychozą i ich rodzinom w porównaniu ze standardową opieką, a także z dłuższym i bardziej konsekwentnym korzystaniem z usług w zakresie zdrowia psychicznego. Niedawna analiza ekonomiczna wykazała, że ​​leczenie NAVIGATE było bardziej opłacalne w porównaniu ze standardową opieką pozaszpitalną, ze względu na przewidywane zwiększone korzyści zdrowotne i poprawę jakości życia. Wdrożenie NAVIGATE odpowiada na główne wyzwania zidentyfikowane we wspomnianym wcześniej badaniu wierności SISC w następujący sposób:

Wyzwanie 1: NAVIGATE operacjonalizuje obecne standardy EPI przy użyciu zręcznych protokołów, zapewniając spójność i zmniejszając zmienność opieki. Cztery komponenty NAVIGATE (zindywidualizowane zarządzanie lekami, IRT, SEE i program edukacji rodzinnej) są systematycznie stosowane we współpracy z pacjentem. Nadrzędny nacisk kładzie się na skoordynowane świadczenie tych elementów opieki. Każdemu pacjentowi oferowane są te elementy opieki, a moduły są uzupełniane w sposób systematyczny zorientowany na czas, co zmniejsza zmienność opieki między ośrodkami i członkami zespołu w obrębie ośrodka. Podczas każdej wizyty pacjenta sporządzana jest notatka kontaktowa/postępowa, w tym dostarczone moduły, którą zespół przegląda w celu oceny postępów pacjenta, wierności i określenia potrzeby dostosowania.

Wyzwanie 2. Ośrodki EPI w Ontario dowiedziały się o NAVIGATE poprzez sesje dydaktyczne i konferencje oferowane przez EPION. Ponieważ tłumaczenie i wdrażanie praktyki opartej na dowodach pozostaje wyzwaniem, wymagane są szkolenia, wiedza specjalistyczna w zakresie wdrażania i inne zasoby. Zadaniem CAMH PSSP jest wspieranie zmian systemowych w Ontario poprzez zapewnianie wdrażania, oceny, wymiany wiedzy, zaangażowania i wiedzy specjalistycznej w zakresie zarządzania informacjami organizacjom i sieciom w całej prowincji. PSSP prowadzi biura regionalne w całym Ontario, a ich zespoły wdrożeniowe ściśle współpracują ze społecznościami lokalnymi i kluczowymi partnerami w celu wdrożenia i utrzymania ulepszeń systemu. W przypadku tego projektu regionalne zespoły PSSP będą wspierać wdrażanie i ściśle współpracować z ekspertami NAVIGATE od treści z Slaight Center (program EPI CAMH) oraz liderami witryn społecznościowych, którzy są członkami EPION.

Wyzwanie 3. EPION określił wykorzystanie technologii do transferu wiedzy oraz sprawiedliwe stosowanie standardów wojewódzkich jako kluczowe priorytety. ECHO składa się ze specjalistycznych centrów, które łączą się z wieloma zespołami uczniów w odległych obszarach za pośrednictwem technologii telewideokonferencji, a tym samym mogą wypełnić lukę geograficzną wymaganą do wzmocnienia społeczności praktyków Ontario EPI. Celem klinik ECHO jest rozszerzenie zasięgu najlepszych praktyk w środowisku akademickim na przewlekłe i złożone choroby obserwowane w środowisku lokalnym, zmniejszając w ten sposób zróżnicowanie, zwiększając dostęp do specjalistycznego mentoringu i usług oraz monitorując i poprawiając wyniki pacjentów. Wstępne dane ewaluacyjne w Ontario wykazały wysoki poziom zadowolenia i zaangażowania świadczeniodawców w ECHO oraz zwiększoną wiedzę i poczucie własnej skuteczności w zarządzaniu zdrowiem psychicznym i uzależnieniami na obszarach wiejskich i oddalonych.

W jaki sposób to badanie jest dalej ulepszane?

i) Ten projekt obejmuje zaangażowanie pacjentów i rodzin. W bezpośrednim planowaniu i projektowaniu niniejszego badania, jeden z głównych badaczy zespołu z żywym doświadczeniem był obecny na każdym spotkaniu zespołu i był równorzędnym partnerem w podejmowaniu decyzji dotyczących wszystkich miar wyników. Członek rodziny współwnioskodawcy (jej syn przeszedł FEP) również dołączył do zespołu i wniosła wkład, dodatkowo dopracowując cele badawcze. Komitety Doradcze będą się rozrastać, obejmując przedstawicieli pacjentów/rodzin z każdego ośrodka i będą zapewniać zespołowi badawczemu stałe wskazówki dotyczące wdrażania, oceny, analiz i rozpowszechniania. Badacze będą również kontynuować jakościową pracę z pacjentami i ich rodzinami w celu dalszej oceny NAVIGATE w uczestniczących ośrodkach.

ii) Wykorzystując dane z ICES, która obejmuje wszystkie usługi ubezpieczeniowe świadczone przez lekarzy i szpitale w Ontario, badacze porównają wyniki populacyjne (hospitalizacja, wizyty na oddziale ratunkowym, próby samobójcze i śmiertelność) z dwiema grupami porównawczymi: 1) wszystkie programy EPI pacjenci z FEP, którzy nie brali udziału w badaniu NAVIGATE; oraz 2) wszyscy pacjenci z FEP, którzy nie są związani z programami EPI. Wszystkie programy EPI w Ontario zgłaszają dane dotyczące wykorzystania usług za pośrednictwem zestawu danych Ontario Common Assessment of Need (OCAN) (OCAN jest powiązany z danymi ICES). Badacze mogą dokładnie ustalić datę rozpoczęcia EPI u wszystkich pacjentów z EPI według płci w Ontario poprzez połączenie ICES. Możliwość powiązania podstawowych danych klinicznych i wdrożeniowych NAVIGATE z danymi ICES oraz zdolność do identyfikacji wszystkich pacjentów z FEP w Ontario (niezależnie od tego, czy byli leczeni w ramach programów EPI, czy nie) pozwala na znaczące, trafne i wysoce uogólnione porównanie wyników. Zastosowanie metod oceny skłonności rozwiązuje problemy związane z badaniami obserwacyjnymi i naśladuje niektóre cechy randomizowanego badania kontrolowanego.

Podstawowe hipotezy badawcze:

1. Po wdrożeniu NAVIGATE poprawi się zgodność programu ze standardem Ontario EPI.
2. W porównaniu z pacjentami, którzy nie otrzymują NAVIGATE, ci, którzy otrzymają NAVIGATE w ramach tego badania wdrożeniowego, będą mieli mniej dni w szpitalu, mniej wizyt na SOR, mniej prób samobójczych, niższą śmiertelność i niższe koszty.
3. Poprawa funkcjonowania i objawów będzie porównywalna z badaniem RAISE; na poprawę mogą wpływać czynniki demograficzne, społeczno-ekonomiczne, geograficzne i kliniczne.
4. Podejście do zaangażowania zastosowane w projekcie wykaże, że badacze wykorzystali pełen zakres zaangażowania pacjentów w oparciu o obiektywnie ocenione wskaźniki zaangażowania.