Intervenção Precoce na Psicose - Divulgando o Tratamento Baseado em Evidências (EPI-SET)

O surgimento de programas de intervenção precoce em psicose (EPI) forneceu uma enorme esperança para indivíduos que sofrem de psicose, fornecendo intervenção precoce. O trabalho da equipe mostra que os jovens que acessam um programa de EPI em Ontário, Canadá, recebem acompanhamento psiquiátrico mais rápido, melhor coordenação dos cuidados entre os serviços de internação e ambulatorial, carga reduzida no departamento de emergência e mortalidade por todas as causas. Os dados em nível de sistema da equipe dão suporte aos programas de EPI como uma intervenção crítica para salvar vidas. Internacionalmente, o EPI demonstrou benefícios significativos em comparação com o tratamento usual em relação ao envolvimento, utilização de serviços e suicídio.

Apesar dos benefícios iniciais de salvamento de vidas dos serviços de EPI, os dados provinciais, nacionais e internacionais mostram que a prestação consistente de cuidados de alta qualidade e baseados em evidências em programas de EPI é um grande desafio. As taxas de recuperação em programas de EPI permanecem baixas e a incapacidade associada não melhorou com os cuidados clínicos de rotina. Uma explicação para esses fatos decepcionantes é que uma baixa proporção de pacientes recebe serviços baseados em recuperação, ou seja, gerenciamento de casos, incluindo intervenções psicossociais individualizadas, educação e intervenção familiar e educação e emprego apoiados. Mesmo em ensaios clínicos de prestação de serviços, o serviço baseado em recuperação é recebido por 15-56% dos pacientes, com apenas 18% recebendo serviços abrangentes de EPI. Embora os padrões de EPI em todas as jurisdições recomendem cuidados baseados em recuperação coordenados e abrangentes, a implementação efetiva e a sustentabilidade de tais cuidados em ambientes do mundo real permanecem insatisfatórias.

O trabalho da equipe em Ontário revelou uma lacuna surpreendente entre o padrão de atendimento baseado em evidências e a prestação de atendimento no mundo real, mesmo em uma jurisdição (Ontário) que priorizou os serviços de EPI. Os resultados da pesquisa da equipe em Ontário foram espelhados em uma pesquisa nacional de 11 programas EPI canadenses. Este estudo é projetado para melhorar a prestação de cuidados EPI baseados em evidências orientados para a recuperação em Ontário e melhorar os resultados individuais, sistêmicos e econômicos para jovens e adultos emergentes (YEA) que sofrem de um primeiro episódio psicótico (FEP) , oferecendo um roteiro potencial para o resto do Canadá.

Em 2004, a província de Ontário alocou fundos para programas EPI com base em evidências iniciais de eficácia. Entre 2005 e 2007, esse financiamento levou a uma grande expansão do programa EPI em Ontário, mas a ausência de padrões provinciais levou ao desenvolvimento do programa de maneira ad hoc, com base na experiência geral de prestação de serviços e aconselhamento de programas estabelecidos. Concomitantemente, foi estabelecida a Early Psychosis Intervention Ontario Network (EPION), que agora cresceu para 52 locais de EPI. O estabelecimento dos padrões do programa EPI em Ontário em 2011, informado pelos padrões internacionais e nacionais existentes, mas também pela contribuição de médicos, pacientes, familiares e formuladores de políticas, foi um primeiro passo crucial para a padronização do atendimento. No entanto, a liberação de padrões por si só não é suficiente para garantir a implementação eficaz, mudança de prática e prática de qualidade contínua.

As principais descobertas da primeira pesquisa do Comitê Diretor de Implementação de Padrões de Ontário (SISC) de 52 locais de programas de EPI em Ontário (92% de participação) demonstraram desafios importantes na prestação de cuidados de EPI baseados em evidências. Uma pesquisa de acompanhamento também identificou oportunidades para enfrentar esses desafios. Com base nas duas pesquisas, os investigadores conduziram um estudo para medir a fidelidade aos padrões atuais do EPI usando o First Episode Psychosis Service - Fidelity Scale. A descoberta mais notável foi a falta de prestação de cuidados consistentes orientados para a recuperação, sem nenhum processo estruturado ou manualizado para esses elementos do cuidado. Por meio de visitas ao local e entrevistas pessoais com nove programas EPI de Ontário, os investigadores obtiveram uma imagem mais rica e clara do estado atual, criando uma oportunidade para implementar soluções que podem abordar os principais desafios identificados no estudo de fidelidade.

Os investigadores querem enfrentar esses desafios nas configurações de PAI de Ontário implementando o NAVIGATE, um programa de tratamento multidisciplinar coordenado e abrangente para FEP que pode ser entregue em configurações comunitárias de saúde mental. O NAVIGATE é manualizado e baseado em medições. Para maximizar a acessibilidade, adaptabilidade, disseminação e sustentabilidade, os investigadores utilizarão a já estabelecida comunidade de prática EPION, a experiência científica de implementação do PSSP (Provincial System Support Program) e a abordagem de sustentabilidade e capacitação do The Extension of Community Health Resultados (ECHO) Saúde Mental de Ontário no CAMH e na Universidade de Toronto (ECHO-ONMH).

O NAVIGATE foi desenvolvido em consulta com especialistas clínicos e de pesquisa, bioestatísticos, economistas da saúde, consumidores, familiares, grupos de defesa e funcionários do governo. É uma forma de atendimento especializado coordenado para FEP que consiste em 4 componentes principais de intervenção: (i) gerenciamento individualizado de medicamentos usando uma ferramenta de apoio à decisão, (ii) um pacote de psicoeducação e uma combinação de psicoterapias baseadas em evidências chamadas de "treinamento de resiliência individual" (IRT); (iii) emprego e educação apoiados (SEE); e (iv) um programa de educação familiar. O NAVIGATE foi avaliado de 2009 a 2014 em um estudo randomizado controlado envolvendo 404 indivíduos com FEP em 34 centros comunitários de saúde mental nos Estados Unidos. Notavelmente, foi entregue por meio da realocação de recursos existentes de saúde mental da comunidade, sem novos financiamentos para atendimento clínico. Comparado aos cuidados habituais, o tratamento NAVIGATE proporcionou maior melhora nos sintomas, mas mais importante, conforme priorizado pelos pacientes, melhora significativamente maior no funcionamento do mundo real, incluindo funcionamento social e engajamento em treinamento educacional e vocacional. O NAVIGATE também foi facilmente implementado em uma ampla gama de ambientes de saúde mental baseados na comunidade, com maior envolvimento e prestação de atendimento multidisciplinar para YEA apresentando psicose e suas famílias em comparação com o atendimento padrão e com recebimento mais longo e consistente de serviços de saúde mental. Uma análise econômica recente revelou que o tratamento NAVIGATE era mais custo-efetivo em comparação com os cuidados comunitários padrão, impulsionado pelos benefícios antecipados de saúde e melhorias na qualidade de vida. A implementação do NAVIGATE aborda os principais desafios identificados no estudo de fidelidade SISC mencionado anteriormente, como segue:

Desafio 1: O NAVIGATE operacionaliza os padrões atuais de EPI usando protocolos manualizados, garantindo consistência e reduzindo a variabilidade no atendimento. Os quatro componentes NAVIGATE (gerenciamento individualizado de medicamentos, IRT, SEE e programa de educação familiar) são sistematicamente aplicados em colaboração com o paciente. Há uma ênfase abrangente na prestação coordenada desses elementos de cuidado. Esses elementos de atendimento são oferecidos a cada paciente, e os módulos são concluídos de maneira sistemática e orientada para o tempo, o que reduz a variabilidade no atendimento entre os locais e os membros da equipe dentro de um local. A cada visita do paciente, uma nota de contato/progresso é preenchida, incluindo os módulos entregues, que a equipe revisa para avaliar o progresso do paciente, fidelidade e determinar a necessidade de ajustes.

Desafio 2. Os locais do EPI de Ontário aprenderam sobre o NAVIGATE por meio de sessões didáticas e conferências oferecidas pelo EPION. Como a tradução e implementação da prática baseada em evidências continua sendo um desafio, treinamento, experiência em implementação e outros recursos são necessários. O mandato do CAMH PSSP é apoiar a mudança do sistema em Ontário, fornecendo implementação, avaliação, troca de conhecimento, engajamento e experiência em gerenciamento de informações para organizações e redes em toda a província. O PSSP opera escritórios regionais em Ontário e suas equipes de implementação trabalham em estreita colaboração com as comunidades locais e os principais parceiros para implementar e manter as melhorias do sistema. Para este projeto, as equipes PSSP regionais apoiarão a implementação e trabalharão em estreita colaboração com os especialistas em conteúdo NAVIGATE do Slaight Center (programa EPI do CAMH) e líderes de sites da comunidade, que são membros do EPION.

Desafio 3. A EPION identificou o uso da tecnologia para transferir conhecimento e a aplicação equitativa dos padrões provinciais como prioridades chave. O ECHO consiste em centros especializados que se conectam com várias equipes de alunos em áreas remotas por meio de tecnologia de televideoconferência e, portanto, podem preencher a lacuna geográfica necessária para reforçar a comunidade de prática do Ontario EPI. O objetivo das clínicas ECHO é estender o alcance das melhores práticas em ambientes acadêmicos para as doenças crônicas e complexas observadas em ambientes locais, reduzindo assim a variação, aumentando o acesso a orientação e serviços especializados e monitorando e melhorando os resultados dos pacientes. Os dados da avaliação inicial em Ontário mostraram alta satisfação e envolvimento do provedor com o ECHO e maior conhecimento e autoeficácia no gerenciamento de saúde mental e vícios em ambientes rurais e remotos.

Como este estudo é aprimorado?

i) Este projeto inclui o Engajamento do Paciente e da Família. No planejamento direto e no desenho do presente estudo, um dos Pesquisadores Principais da equipe com experiência vivida esteve presente em cada reunião da equipe e foi um parceiro igual nas decisões relativas a todas as medidas de resultados. Um membro da família co-candidato (seu filho experimentou um FEP) também se juntou à equipe e forneceu informações, refinando ainda mais os objetivos da pesquisa. Os Comitês Consultivos crescerão para incluir a representação de pacientes/famílias de cada local e fornecerão orientação contínua à equipe de pesquisa na implementação, avaliação, análises e divulgação. Os investigadores também continuarão o trabalho qualitativo com pacientes e familiares para avaliar ainda mais o NAVIGATE nos locais participantes.

ii) Usando dados do ICES, que captura todos os serviços segurados fornecidos por médicos e hospitais em Ontário, os investigadores irão comparar os resultados baseados na população (hospitalizações, visitas ao departamento de emergência, tentativas de suicídio e mortalidade) com dois grupos de comparação: 1) todos os programas EPI pacientes com FEP que não fizeram parte do estudo NAVIGATE; e 2) todos os pacientes FEP que não estão vinculados a programas EPI. Todos os programas de EPI em Ontário relatam seus dados de utilização de serviço por meio do conjunto de dados da Avaliação Comum de Necessidades de Ontário (OCAN) (OCAN está vinculado aos dados do ICES). Os investigadores podem determinar com precisão a data de início de todos os pacientes de IPE por sexo em Ontário por meio da ligação do ICES. A capacidade de vincular os dados clínicos e de implementação primários do NAVIGATE aos dados do ICES e a capacidade de identificar todos os pacientes com FEP em Ontário (tratados em programas de EPI ou não) permite uma comparação de resultados significativa, válida e altamente generalizável. O uso de métodos de pontuação de propensão abordará a confusão associada a estudos observacionais e imita algumas das características de um estudo controlado randomizado.

Hipóteses do Estudo Primário:

1. Após a implementação do NAVIGATE, a fidelidade do programa ao padrão Ontario EPI irá melhorar.
2. Em comparação com os pacientes que não receberam o NAVIGATE, aqueles que receberam o NAVIGATE por meio deste estudo de implementação terão menos dias no hospital, menos visitas ao pronto-socorro, menos tentativas de suicídio, menor mortalidade e custos mais baixos.
3. As melhorias no funcionamento e nos sintomas serão comparáveis ​​ao estudo RAISE; a melhora pode ser influenciada por fatores demográficos, socioeconômicos, geográficos e clínicos.
4. A abordagem de envolvimento do projeto demonstrará que os investigadores usaram toda a gama de envolvimento do paciente com base em métricas de envolvimento avaliadas objetivamente.