Intervención Temprana de Psicosis - Difundir el Tratamiento Basado en la Evidencia (EPI-SET)

El surgimiento de los programas de intervención temprana de psicosis (EPI, por sus siglas en inglés) ha brindado una gran esperanza para las personas que experimentan psicosis al brindarles una intervención temprana. El trabajo del equipo muestra que los jóvenes que acceden a un programa EPI en Ontario, Canadá, reciben un seguimiento psiquiátrico más rápido, una mejor coordinación de la atención entre los servicios para pacientes hospitalizados y ambulatorios, una carga reducida para el departamento de emergencias y una mortalidad por todas las causas reducida. Los datos a nivel del sistema del equipo respaldan los programas EPI como una intervención crítica para salvar vidas. A nivel internacional, EPI ha demostrado beneficios significativos en comparación con el tratamiento habitual con respecto al compromiso, la utilización de servicios y el suicidio.

A pesar de los beneficios iniciales de los servicios del PAI que salvan vidas, los datos provinciales, nacionales e internacionales muestran que la prestación consistente de atención de alta calidad basada en la evidencia en los programas del PAI es un gran desafío. Las tasas de recuperación en los programas EPI siguen siendo bajas y la discapacidad asociada no ha mejorado con la atención clínica de rutina. Una explicación de estos hechos desalentadores es que una baja proporción de pacientes recibe servicios basados ​​en la recuperación, es decir, gestión de casos que incluye intervenciones psicosociales individualizadas, educación e intervención familiar, y educación y empleo con apoyo. Incluso en los ensayos de prestación de servicios clínicos, entre el 15 y el 56 % de los pacientes reciben servicios basados ​​en la recuperación, y solo el 18 % recibe servicios integrales de EPI. Si bien los estándares de EPI en todas las jurisdicciones recomiendan una atención basada en la recuperación coordinada e integral, la implementación efectiva y la sostenibilidad de dicha atención en entornos del mundo real siguen siendo deficientes.

El trabajo del equipo en Ontario ha descubierto una brecha sorprendente entre el estándar de atención basado en evidencia y la prestación de atención en el mundo real, incluso en una jurisdicción (Ontario) que ha priorizado los servicios de EPI. Los resultados de la encuesta de Ontario del equipo se reflejaron en una encuesta nacional de 11 programas EPI canadienses. Este estudio está diseñado para mejorar la prestación de atención EPI basada en evidencia y orientada a la recuperación en Ontario, y mejorar los resultados a nivel de persona, sistema y económico para jóvenes y adultos emergentes (YEA) que sufren un primer episodio de psicosis (FEP) , ofreciendo una hoja de ruta potencial para el resto de Canadá.

En 2004, la provincia de Ontario asignó fondos para los programas EPI basándose en las primeras pruebas de eficacia. Entre 2005 y 2007, este financiamiento condujo a una importante expansión del programa EPI en Ontario, pero la ausencia de estándares provinciales condujo al desarrollo del programa de manera ad-hoc, aprovechando la experiencia en la prestación de servicios generales y el asesoramiento de programas establecidos. Al mismo tiempo, se estableció la Red de Ontario para la Intervención Temprana de la Psicosis (EPION), que ahora ha crecido a 52 sitios EPI. El establecimiento de los estándares del programa EPI en Ontario en 2011, informado por los estándares internacionales y nacionales existentes, pero también por los aportes de médicos, pacientes, familiares y legisladores, fue un primer paso crucial hacia la estandarización de la atención. Sin embargo, la publicación de estándares por sí sola no es suficiente para garantizar una implementación efectiva, un cambio de práctica y una práctica de calidad continua.

Los hallazgos clave de la primera encuesta realizada por el Comité Directivo de Implementación de Estándares de Ontario (SISC) de 52 sitios del programa EPI en Ontario (92% de participación) demostraron desafíos importantes en la prestación de atención EPI basada en evidencia. Una encuesta de seguimiento también identificó oportunidades para abordar estos desafíos. Sobre la base de las dos encuestas, los investigadores realizaron un estudio para medir la fidelidad a los estándares actuales del EPI utilizando el Servicio de Psicosis del Primer Episodio - Escala de Fidelidad. El hallazgo más notable fue la falta de atención consistente orientada a la recuperación, sin un proceso estructurado o manualizado para estos elementos de atención. A través de visitas al sitio y entrevistas en persona con nueve programas EPI de Ontario, los investigadores obtuvieron una imagen más rica y clara del estado actual, creando una oportunidad para implementar soluciones que pueden abordar los principales desafíos identificados en el estudio de fidelidad.

Los investigadores quieren abordar estos desafíos en los entornos EPI de Ontario mediante la implementación de NAVIGATE, un programa de tratamiento multidisciplinario coordinado e integral para FEP que se puede entregar en entornos comunitarios de salud mental. NAVEGAR está manualizado y basado en mediciones. Para maximizar la asequibilidad, la adaptabilidad, la difusión y la sostenibilidad, los investigadores utilizarán la comunidad de práctica EPION ya establecida, la experiencia en ciencia de implementación del PSSP (Programa de Apoyo al Sistema Provincial) y el enfoque de sostenibilidad y desarrollo de capacidades de The Extension of Community Health. Resultados (ECHO) Ontario Mental Health en CAMH y la Universidad de Toronto (ECHO-ONMH).

NAVIGATE se desarrolló en consulta con expertos clínicos y de investigación, bioestadísticos, economistas de la salud, consumidores, familiares, grupos de defensa y funcionarios gubernamentales. Es una forma de atención especializada coordinada para la FEP que consta de 4 componentes clave de intervención: (i) administración de medicamentos individualizada utilizando una herramienta de apoyo a la toma de decisiones, (ii) un paquete de psicoeducación y una combinación de psicoterapias basadas en evidencia denominada "entrenamiento de resiliencia individual" (IRT); (iii) empleo y educación con apoyo (SEE); y (iv) un programa de educación familiar. NAVIGATE se evaluó entre 2009 y 2014 en un ensayo controlado aleatorio por grupos que involucró a 404 personas con FEP en 34 centros comunitarios de salud mental en los Estados Unidos. En particular, se entregó mediante la reasignación de los recursos comunitarios de salud mental existentes sin nuevos fondos para la atención clínica. En comparación con la atención habitual, el tratamiento NAVIGATE proporcionó una mejoría mayor en los síntomas, pero lo que es más importante, según la prioridad de los pacientes, una mejoría significativamente mayor en el funcionamiento del mundo real, incluido el funcionamiento social y la participación en la formación educativa y profesional. NAVIGATE también se pudo implementar fácilmente en una amplia gama de entornos de salud mental basados ​​en la comunidad, con una mayor participación y prestación de atención multidisciplinaria para YEA que presentaban psicosis y sus familias en comparación con la atención estándar, y con una recepción más prolongada y constante de servicios de salud mental. Un análisis económico reciente reveló que el tratamiento NAVIGATE era más rentable en comparación con la atención comunitaria estándar, impulsado por los beneficios de salud mejorados anticipados y las mejoras en la calidad de vida. La implementación de NAVIGATE aborda los principales desafíos identificados en el estudio de fidelidad SISC mencionado anteriormente, de la siguiente manera:

Desafío 1: NAVIGATE pone en práctica los estándares EPI actuales utilizando protocolos manualizados, asegurando la coherencia y reduciendo la variabilidad en la atención. Los cuatro componentes de NAVIGATE (manejo individualizado de medicamentos, IRT, SEE y programa de educación familiar) se aplican sistemáticamente en colaboración con el paciente. Hay un énfasis general en la prestación coordinada de estos elementos de atención. A cada paciente se le ofrecen estos elementos de atención, y los módulos se completan de una manera sistemática orientada al tiempo que reduce la variabilidad en la atención entre los sitios y los miembros del equipo dentro de un sitio. En cada visita del paciente, se completa una nota de contacto/progreso, incluidos los módulos entregados, que el equipo revisa para evaluar el progreso del paciente, la fidelidad y determinar la necesidad de ajustes.

Desafío 2. Los sitios EPI de Ontario han aprendido acerca de NAVIGATE a través de sesiones didácticas y conferencias ofrecidas a través de EPION. Debido a que la traducción e implementación de la práctica basada en evidencia sigue siendo un desafío, se requiere capacitación, experiencia en implementación y otros recursos. El mandato del CAMH PSSP es apoyar el cambio del sistema en Ontario proporcionando experiencia en implementación, evaluación, intercambio de conocimientos, participación y gestión de la información a organizaciones y redes en toda la provincia. PSSP opera oficinas regionales en todo Ontario y sus equipos de implementación trabajan en estrecha colaboración con las comunidades locales y socios clave para implementar y mantener las mejoras del sistema. Para este proyecto, los equipos regionales de PSSP respaldarán la implementación y trabajarán en estrecha colaboración con los expertos en contenido de NAVIGATE del Slaight Center (programa EPI de CAMH) y los líderes de sitios comunitarios, que son miembros de EPION.

Desafío 3. EPION ha identificado el uso de tecnología para transferir conocimientos y la aplicación equitativa de los estándares provinciales como prioridades clave. ECHO consta de centros especializados que se conectan con múltiples equipos de aprendizaje en áreas remotas a través de la tecnología de televideoconferencia y, por lo tanto, pueden cerrar la brecha geográfica necesaria para reforzar la comunidad de práctica de Ontario EPI. El objetivo de las clínicas de ECHO es extender el alcance de las mejores prácticas en entornos académicos a las enfermedades crónicas y complejas que se observan en entornos locales, reduciendo así la variación, aumentando el acceso a la tutoría y los servicios especializados, y monitoreando y mejorando los resultados de los pacientes. Los datos de la evaluación inicial en Ontario han mostrado una alta satisfacción y compromiso de los proveedores con ECHO, y un mayor conocimiento y autoeficacia en el manejo de la salud mental y las adicciones en entornos rurales y remotos.

¿Cómo se mejora aún más este estudio?

i) Este proyecto incluye la participación del paciente y la familia. En la planificación y el diseño directos del presente estudio, uno de los investigadores principales del equipo con experiencia vivida estuvo presente en cada reunión del equipo y fue un socio igualitario en las decisiones con respecto a todas las medidas de resultado. Un miembro de la familia co-solicitante (su hijo experimentó un FEP) también se unió al equipo y brindó su opinión, refinando aún más los objetivos de la investigación. Los comités asesores crecerán para incluir representación de pacientes/familiares de cada sitio y brindarán orientación continua al equipo de investigación en la implementación, evaluación, análisis y difusión. Los investigadores también continuarán el trabajo cualitativo con pacientes y familias para evaluar más a fondo NAVIGATE en los sitios participantes.

ii) Usando datos de ICES, que captura todos los servicios asegurados proporcionados por médicos y hospitales en Ontario, los investigadores compararán los resultados basados ​​en la población (hospitalizaciones, visitas al departamento de emergencias, intentos de suicidio y mortalidad) con dos grupos de comparación: 1) todos los programas EPI Pacientes con FEP que no hayan sido parte del ensayo NAVIGATE; y 2) todos los pacientes FEP que no estén adscritos a los programas EPI. Todos los programas EPI en Ontario informan sus datos de utilización de servicios a través del conjunto de datos de Evaluación Común de Necesidades de Ontario (OCAN) (OCAN está vinculado a los datos de ICES). Los investigadores pueden determinar con precisión la fecha de inicio de todos los pacientes de EPI por sexo dentro de Ontario a través del enlace ICES. La capacidad de vincular los datos clínicos y de implementación primarios de NAVIGATE con los datos de ICES, y la capacidad de identificar a todos los pacientes con FEP en Ontario (tanto si son tratados en programas EPI como si no) permite una comparación de resultados significativa, válida y altamente generalizable. El uso de métodos de puntaje de propensión abordará los factores de confusión asociados con los estudios observacionales e imitará algunas de las características de un ensayo controlado aleatorio.

Hipótesis del estudio primario:

1. Después de la implementación de NAVIGATE, mejorará la fidelidad del programa al estándar EPI de Ontario.
2. En comparación con los pacientes que no reciben NAVIGATE, aquellos que reciben NAVIGATE a través de este estudio de implementación tendrán menos días en el hospital, menos visitas al servicio de urgencias, menos intentos de suicidio, menor mortalidad y menores costos.
3. Las mejoras en el funcionamiento y los síntomas serán comparables al estudio RAISE; la mejora puede estar influida por factores demográficos, socioeconómicos, geográficos y clínicos.
4. El enfoque de participación del proyecto demostrará que los investigadores utilizaron la gama completa de participación del paciente en función de métricas de participación evaluadas objetivamente.