Psychose-Frühintervention – Evidenzbasierte Behandlung verbreiten (EPI-SET)

Das Aufkommen von Programmen zur Frühintervention bei Psychosen (EPI) hat durch die Bereitstellung von Frühinterventionen enorme Hoffnung für Personen geschaffen, die an einer Psychose leiden. Die Arbeit des Teams zeigt, dass Jugendliche, die an einem EPI-Programm in Ontario, Kanada, teilnehmen, eine schnellere psychiatrische Nachsorge, eine bessere Koordinierung der Versorgung zwischen stationären und ambulanten Diensten, eine geringere Belastung der Notaufnahme und eine geringere Gesamtmortalität erhalten. Die Daten des Teams auf Systemebene unterstützen EPI-Programme als entscheidende lebensrettende Maßnahme. International hat EPI signifikante Vorteile im Vergleich zur üblichen Behandlung in Bezug auf Engagement, Inanspruchnahme von Diensten und Suizid gezeigt.

Trotz der anfänglichen lebensrettenden Vorteile der EPI-Dienste zeigen Daten auf Provinzebene, national und international, dass die konsistente Bereitstellung einer qualitativ hochwertigen, evidenzbasierten Versorgung in EPI-Programmen eine große Herausforderung darstellt. Die Genesungsraten in EPI-Programmen bleiben niedrig, und die damit verbundene Behinderung hat sich unter routinemäßiger klinischer Versorgung nicht verbessert. Eine Erklärung für diese enttäuschenden Fakten ist, dass ein geringer Anteil der Patienten genesungsbasierte Dienstleistungen erhält, nämlich Fallmanagement einschließlich individualisierter psychosozialer Interventionen, Familienerziehung und -intervention sowie unterstützte Bildung und Beschäftigung. Selbst in klinischen Studien zur Bereitstellung von Dienstleistungen erhalten 15-56 % der Patienten genesungsbasierte Dienstleistungen, wobei nur 18 % umfassende EPI-Dienstleistungen erhalten. Während die EPI-Standards in allen Gerichtsbarkeiten eine koordinierte und umfassende genesungsbasierte Versorgung empfehlen, bleibt die effektive Umsetzung und Nachhaltigkeit einer solchen Versorgung in realen Umgebungen unzureichend.

Die Arbeit des Teams in Ontario hat eine verblüffende Lücke zwischen dem evidenzbasierten Pflegestandard und der realen Pflege aufgedeckt, selbst in einer Gerichtsbarkeit (Ontario), die EPI-Diensten Vorrang eingeräumt hat. Die Ergebnisse der Umfrage des Teams in Ontario spiegelten sich in einer nationalen Umfrage unter 11 kanadischen EPI-Programmen wider. Diese Studie soll die Bereitstellung einer genesungsorientierten, evidenzbasierten EPI-Versorgung in Ontario verbessern und die Ergebnisse auf persönlicher, systemischer und wirtschaftlicher Ebene für Jugendliche und aufstrebende Erwachsene (YEA) verbessern, die an einer Psychose der ersten Episode (FEP) leiden. , die eine potenzielle Roadmap für den Rest Kanadas bietet.

Im Jahr 2004 hat die Provinz Ontario EPI-Programme auf der Grundlage früher Wirksamkeitsnachweise finanziert. Zwischen 2005 und 2007 führte diese Finanzierung zu einer erheblichen Ausweitung des EPI-Programms in Ontario, aber das Fehlen von Provinzstandards führte zu einer Ad-hoc-Entwicklung des Programms, wobei auf allgemeine Erfahrungen mit der Bereitstellung von Dienstleistungen und Ratschlägen etablierter Programme zurückgegriffen wurde. Gleichzeitig wurde das Early Psychosis Intervention Ontario Network (EPION) gegründet, das mittlerweile auf 52 EPI-Standorte angewachsen ist. Die Etablierung von EPI-Programmstandards in Ontario im Jahr 2011, basierend auf bestehenden internationalen und nationalen Standards, aber auch auf Beiträgen von Ärzten, Patienten, Familienmitgliedern und politischen Entscheidungsträgern, war ein entscheidender erster Schritt zur Standardisierung der Versorgung. Die Veröffentlichung von Standards allein reicht jedoch nicht aus, um eine effektive Umsetzung, Änderung der Praxis und kontinuierliche Qualitätspraxis zu gewährleisten.

Die wichtigsten Ergebnisse der ersten Umfrage des Ontario Standards Implementation Steering Committee (SISC) an 52 EPI-Programmstandorten in Ontario (92 % Teilnahme) zeigten wichtige Herausforderungen bei der Bereitstellung einer evidenzbasierten EPI-Versorgung. Eine Folgeumfrage identifizierte auch Möglichkeiten zur Bewältigung dieser Herausforderungen. Aufbauend auf den beiden Umfragen führten die Ermittler eine Studie durch, um die Treue zu den aktuellen EPI-Standards unter Verwendung der First Episode Psychosis Service - Fidelity Scale zu messen. Das bemerkenswerteste Ergebnis war das Fehlen einer konsistenten, auf Genesung ausgerichteten Versorgung, ohne strukturierten oder manuellen Prozess für diese Versorgungselemente. Durch Besuche vor Ort und persönliche Interviews mit neun EPI-Programmen in Ontario erhielten die Ermittler ein umfassenderes und klareres Bild des aktuellen Stands und schufen die Möglichkeit, Lösungen zu implementieren, die die in der Treuestudie identifizierten großen Herausforderungen angehen können.

Die Ermittler wollen diese Herausforderungen in Ontario EPI-Einstellungen angehen, indem sie NAVIGATE implementieren, ein koordiniertes und umfassendes multidisziplinäres Behandlungsprogramm für FEP, das in kommunalen psychischen Gesundheitseinrichtungen durchgeführt werden kann. NAVIGATE ist manuell und messungsbasiert. Um die Erschwinglichkeit, Anpassungsfähigkeit, Verbreitung und Nachhaltigkeit zu maximieren, werden die Forscher die bereits etablierte EPION-Praxisgemeinschaft, die Umsetzungswissenschaftsexpertise des PSSP (Provincial System Support Program) und den Nachhaltigkeits- und Kapazitätsaufbauansatz von The Extension of Community Health nutzen Ergebnisse (ECHO) Ontario Mental Health am CAMH und der University of Toronto (ECHO-ONMH).

NAVIGATE wurde in Absprache mit klinischen und Forschungsexperten, Biostatistikern, Gesundheitsökonomen, Verbrauchern, Familienmitgliedern, Interessengruppen und Regierungsbeamten entwickelt. Es ist eine Form der koordinierten Spezialversorgung für FEP, die aus 4 Schlüsselinterventionskomponenten besteht: (i) individualisiertes Medikationsmanagement unter Verwendung eines Entscheidungsunterstützungstools, (ii) ein Paket aus Psychoedukation und einer Mischung aus evidenzbasierten Psychotherapien, genannt "individuelles Resilienztraining". (IRT); (iii) unterstützte Beschäftigung und Bildung (SEE); und (iv) ein Familienerziehungsprogramm. NAVIGATE wurde von 2009 bis 2014 in einer randomisierten kontrollierten Cluster-Studie mit 404 Personen mit FEP in 34 kommunalen psychischen Gesundheitszentren in den Vereinigten Staaten evaluiert. Insbesondere wurde es durch die Neuzuweisung bestehender kommunaler Ressourcen für psychische Gesundheit ohne neue Mittel für die klinische Versorgung erreicht. Im Vergleich zur üblichen Behandlung führte die NAVIGATE-Behandlung zu einer stärkeren Verbesserung der Symptome, aber noch wichtiger, wie von den Patienten priorisiert, zu einer signifikant stärkeren Verbesserung der Funktionsfähigkeit in der realen Welt, einschließlich der sozialen Funktionsfähigkeit und des Engagements in der allgemeinen und beruflichen Bildung. NAVIGATE war auch in einem breiten Spektrum von gemeindenahen Einrichtungen für psychische Gesundheit leicht implementierbar, mit einem verbesserten Engagement und einer multidisziplinären Versorgung von YEA mit Psychosen und ihren Familien im Vergleich zur Standardversorgung und mit einem längeren und konsistenteren Erhalt von psychischen Gesundheitsdiensten. Eine kürzlich durchgeführte Wirtschaftsanalyse ergab, dass die NAVIGATE-Behandlung im Vergleich zur ambulanten Standardversorgung kosteneffektiver war, angetrieben durch die erwarteten verbesserten gesundheitlichen Vorteile und Verbesserungen der Lebensqualität. Die NAVIGATE-Implementierung adressiert die größten Herausforderungen, die in der zuvor erwähnten SISC-Wiedergabetreuestudie identifiziert wurden, wie folgt:

Herausforderung 1: NAVIGATE operationalisiert aktuelle EPI-Standards mithilfe von manuellen Protokollen, um Konsistenz zu gewährleisten und Variabilität in der Pflege zu reduzieren. Die vier NAVIGATE-Komponenten (Individualisiertes Medikationsmanagement, IRT, SEE und Familienaufklärungsprogramm) werden systematisch in Zusammenarbeit mit dem Patienten angewendet. Es liegt ein übergreifender Schwerpunkt auf der koordinierten Bereitstellung dieser Elemente der Versorgung. Jedem Patienten werden diese Pflegeelemente angeboten, und die Module werden systematisch und zeitorientiert abgeschlossen, wodurch die Variabilität der Pflege zwischen den Standorten und Teammitgliedern innerhalb eines Standorts verringert wird. Bei jedem Patientenbesuch wird eine Kontakt-/Fortschrittsnotiz ausgefüllt, einschließlich der gelieferten Module, die das Team überprüft, um den Fortschritt und die Treue des Patienten zu bewerten und die Notwendigkeit von Anpassungen festzustellen.

Herausforderung 2. EPI-Standorte in Ontario haben durch didaktische Sitzungen und Konferenzen, die von EPION angeboten werden, von NAVIGATE erfahren. Da die Übersetzung und Implementierung evidenzbasierter Praktiken eine Herausforderung bleibt, sind Schulungen, Implementierungsexpertise und andere Ressourcen erforderlich. Das Mandat des CAMH PSSP besteht darin, den Systemwandel in Ontario zu unterstützen, indem es Organisationen und Netzwerken in der gesamten Provinz Implementierung, Bewertung, Wissensaustausch, Engagement und Fachwissen zum Informationsmanagement zur Verfügung stellt. PSSP betreibt Regionalbüros in ganz Ontario und ihre Implementierungsteams arbeiten eng mit lokalen Gemeinden und wichtigen Partnern zusammen, um Systemverbesserungen zu implementieren und aufrechtzuerhalten. Für dieses Projekt werden regionale PSSP-Teams die Implementierung unterstützen und eng mit NAVIGATE-Inhaltsexperten vom Slaight Center (CAMHs EPI-Programm) und Community-Site-Leads, die Mitglieder von EPION sind, zusammenarbeiten.

Herausforderung 3. EPION hat den Einsatz von Technologie zum Wissenstransfer und die gerechte Anwendung der Provinzstandards als Hauptprioritäten identifiziert. ECHO besteht aus spezialisierten Knotenpunkten, die sich mit mehreren Lernendenteams in abgelegenen Gebieten durch Televideokonferenztechnologie verbinden und somit die geografische Lücke schließen können, die erforderlich ist, um die EPI-Praxisgemeinschaft in Ontario zu stärken. Das Ziel der ECHO-Kliniken ist es, die Reichweite bewährter Verfahren in akademischen Umgebungen auf die chronischen und komplexen Krankheiten auszudehnen, die in lokalen Umgebungen auftreten, wodurch Abweichungen verringert, der Zugang zu spezialisiertem Mentoring und Dienstleistungen verbessert und die Patientenergebnisse überwacht und verbessert werden. Erste Evaluierungsdaten in Ontario haben eine hohe Zufriedenheit der Anbieter und Engagement für ECHO sowie ein gesteigertes Wissen und eine erhöhte Selbstwirksamkeit im Umgang mit psychischer Gesundheit und Sucht in ländlichen und abgelegenen Umgebungen gezeigt.

Wie wird diese Studie weiter verbessert?

i) Dieses Projekt umfasst Patienten- und Familienengagement. Bei der direkten Planung und Gestaltung der vorliegenden Studie war einer der leitenden Prüfärzte des Teams mit gelebter Erfahrung bei jeder Teambesprechung anwesend und ein gleichberechtigter Partner bei Entscheidungen in Bezug auf alle Ergebnismessungen. Ein Familienmitglied der Mitantragstellerin (ihr Sohn erlebte eine FEP) schloss sich ebenfalls dem Team an, und sie leistete Beiträge, um die Forschungsziele weiter zu verfeinern. Die Beratungsausschüsse werden erweitert, um Patienten-/Familienvertreter von jedem Standort aufzunehmen, und werden das Forschungsteam bei der Umsetzung, Bewertung, Analyse und Verbreitung kontinuierlich anleiten. Die Prüfärzte werden auch die qualitative Arbeit mit Patienten und Familien fortsetzen, um NAVIGATE an den teilnehmenden Zentren weiter zu evaluieren.

ii) Unter Verwendung von Daten von ICES, die alle von Ärzten und Krankenhäusern erbrachten versicherten Leistungen in Ontario erfassen, werden die Ermittler bevölkerungsbezogene Ergebnisse (Krankenhausaufenthalte, Besuche in der Notaufnahme, Suizidversuche und Sterblichkeit) mit zwei Vergleichsgruppen vergleichen: 1) alle EPI-Programme FEP-Patienten, die nicht an der NAVIGATE-Studie teilgenommen haben; und 2) alle FEP-Patienten, die nicht an EPI-Programmen teilnehmen. Alle EPI-Programme in Ontario melden ihre Servicenutzungsdaten über den Ontario Common Assessment of Need (OCAN)-Datensatz (OCAN ist mit ICES-Daten verknüpft). Die Ermittler können das Aufnahmedatum aller EPI-Patienten nach Geschlecht in Ontario durch die ICES-Verknüpfung genau ermitteln. Die Fähigkeit, die primären klinischen und Implementierungsdaten von NAVIGATE mit ICES-Daten zu verknüpfen, und die Fähigkeit, alle FEP-Patienten in Ontario zu identifizieren (unabhängig davon, ob sie in EPI-Programmen behandelt werden oder nicht), ermöglicht einen aussagekräftigen, gültigen und hochgradig verallgemeinerbaren Vergleich der Ergebnisse. Die Verwendung von Propensity-Score-Methoden wird das Confounding im Zusammenhang mit Beobachtungsstudien angehen und einige der Merkmale einer randomisierten kontrollierten Studie nachahmen.

Primäre Studienhypothesen:

1. Nach der Implementierung von NAVIGATE wird sich die Programmtreue zum Ontario EPI-Standard verbessern.
2. Im Vergleich zu Patienten, die NAVIGATE nicht erhalten, haben diejenigen, die NAVIGATE im Rahmen dieser Implementierungsstudie erhalten, weniger Tage im Krankenhaus, weniger Besuche in der Notaufnahme, weniger Selbstmordversuche, eine geringere Sterblichkeit und niedrigere Kosten.
3. Verbesserungen der Funktionsfähigkeit und der Symptome werden mit denen der RAISE-Studie vergleichbar sein; Die Verbesserung kann durch demografische, sozioökonomische, geografische und klinische Faktoren beeinflusst werden.
4. Der Engagement-Ansatz des Projekts wird zeigen, dass die Ermittler das gesamte Spektrum des Patientenengagements auf der Grundlage objektiv bewerteter Engagement-Metriken nutzten.