Varhainen psykoosin interventio – todisteisiin perustuvan hoidon levittäminen (EPI-SET)

Varhaisen psykoosin interventio (EPI) -ohjelmien ilmestyminen on tarjonnut valtavaa toivoa psykoosista kärsiville henkilöille tarjoamalla varhaista puuttumista. Ryhmän työ osoittaa, että nuoret, jotka osallistuvat EPI-ohjelmaan Ontariossa, Kanadassa, saavat nopeamman psykiatrisen seurannan, paremman hoidon koordinoinnin laitos- ja avohoitopalvelujen välillä, päivystysosaston taakkaa ja kaikista syistä johtuvaa kuolleisuutta. Tiimin järjestelmätason data tukee EPI-ohjelmia kriittisenä hengenpelastustoimenpiteenä. Kansainvälisesti EPI on osoittanut merkittäviä etuja tavanomaiseen hoitoon verrattuna sitoutumisen, palvelun käytön ja itsemurhien suhteen.

Huolimatta EPI-palvelujen ensimmäisistä hengenpelastusetuista, maakunnalliset, kansalliset ja kansainväliset tiedot osoittavat, että laadukkaan, näyttöön perustuvan hoidon johdonmukainen tarjoaminen EPI-ohjelmissa on suuri haaste. Toipumisasteet EPI-ohjelmissa ovat edelleen alhaiset, eikä niihin liittyvä vamma ole parantunut rutiininomaisessa kliinisessä hoidossa. Yksi selitys näille pettymyksille on se, että pieni osa potilaista saa toipumiseen perustuvia palveluita, nimittäin tapausten hallintaa, mukaan lukien yksilölliset psykososiaaliset interventiot, perhekasvatus ja interventio sekä tuettu koulutus ja työllistyminen. Kliinisissäkin palvelutoimituskokeissa toipumiseen perustuvaa palvelua saa 15-56 % potilaista, joista vain 18 % saa kattavia EPI-palveluita. Vaikka EPI-standardit kaikilla lainkäyttöalueilla suosittelevat koordinoitua ja kattavaa toipumiseen perustuvaa hoitoa, tällaisen hoidon tehokas toteutus ja kestävyys todellisissa olosuhteissa on edelleen heikkoa.

Tiimin työ Ontariossa on paljastanut hätkähdyttävän kuilun näyttöön perustuvan hoidon standardin ja todellisen hoidon välillä, jopa lainkäyttöalueella (Ontario), joka on priorisoinut EPI-palvelut. Ryhmän Ontario-tutkimuksen tulokset heijastuivat 11 kanadalaisen EPI-ohjelman kansalliseen kyselyyn. Tämä tutkimus on suunniteltu parantamaan toipumiseen perustuvan näyttöön perustuvan EPI-hoidon tarjontaa Ontariossa ja parantamaan henkilö-, järjestelmä- ja taloustason tuloksia nuorille ja nouseville aikuisille (YEA), jotka kärsivät ensimmäisestä episodipsykoosista (FEP). , joka tarjoaa mahdollisen tiekartan muulle Kanadalle.

Vuonna 2004 Ontarion provinssi jakoi rahoitusta EPI-ohjelmille varhaisten todisteiden tehokkuudesta. Vuosina 2005–2007 tämä rahoitus johti merkittävään EPI-ohjelman laajennukseen Ontariossa, mutta maakuntien standardien puuttuminen johti ohjelmien kehittämiseen tapauskohtaisesti yleisen palveluntarjoajan kokemuksen ja vakiintuneiden ohjelmien neuvojen pohjalta. Samalla perustettiin EPION (Early Psychosis Intervention Ontario Network), joka on nyt kasvanut 52 EPI-sivustoon. EPI-ohjelmastandardien luominen Ontariossa vuonna 2011 perustui olemassa oleviin kansainvälisiin ja kansallisiin standardeihin, mutta myös lääkäreiden, potilaiden, perheenjäsenten ja poliittisten päättäjien panokseen oli ratkaiseva ensimmäinen askel kohti hoidon standardointia. Standardien julkaiseminen ei kuitenkaan yksinään riitä varmistamaan tehokasta täytäntöönpanoa, käytännön muutosta ja jatkuvaa laatukäytäntöä.

Ontario Standards Implementation Steering Committeen (SISC) ensimmäisessä tutkimuksessa, joka koski 52 EPI-ohjelmapaikkaa Ontariossa (92 % osallistuja), osoittivat merkittäviä haasteita näyttöön perustuvan EPI-hoidon tarjoamisessa. Seurantakyselyssä löydettiin myös mahdollisuuksia vastata näihin haasteisiin. Kahden tutkimuksen pohjalta tutkijat suorittivat tutkimuksen, jossa mitattiin uskollisuutta nykyisille EPI-standardeille käyttämällä First Episode Psychosis Service - Fidelity Scalea. Merkittävin havainto oli johdonmukaisen toipumiseen tähtäävän hoidon puuttuminen ilman jäsenneltyä tai manuaalista prosessia näille hoidon osa-alueille. Paikkavierailujen ja yhdeksän Ontarion EPI-ohjelman henkilökohtaisten haastattelujen avulla tutkijat saivat rikkaamman ja selkeämmän kuvan nykytilasta, mikä loi mahdollisuuden toteuttaa ratkaisuja, jotka voivat vastata uskollisuustutkimuksessa tunnistettuihin suuriin haasteisiin.

Tutkijat haluavat vastata näihin haasteisiin Ontarion EPI-asetuksissa ottamalla käyttöön NAVIGATE, koordinoidun ja kattavan monitieteisen FEP-hoitoohjelman, joka on toimitettavissa yhteisön mielenterveysympäristöissä. NAVIGATE on manuaalinen ja mittauspohjainen. Maksimoikseen kohtuuhintaisuuden, sopeutumiskyvyn, leviämisen ja kestävyyden tutkijat hyödyntävät jo vakiintunutta EPION-käytäntöyhteisöä, PSSP:n (Provincial System Support Program) toteutustieteellistä asiantuntemusta sekä The Extension of Community Healthin kestävyyttä ja valmiuksien kehittämistä koskevaa lähestymistapaa. Tulokset (ECHO) Ontarion mielenterveys CAMH:ssa ja Toronton yliopistossa (ECHO-ONMH).

NAVIGATE kehitettiin yhteistyössä kliinisten ja tutkimusasiantuntijoiden, biostatistikoiden, terveysekonomien, kuluttajien, perheenjäsenten, edunvalvontaryhmien ja valtion virkamiesten kanssa. Se on FEP:n koordinoidun erikoishoidon muoto, joka koostuu neljästä keskeisestä interventiokomponentista: (i) yksilöllisestä lääkityksen hallinnasta päätöksenteon tukityökalun avulla, (ii) psykoedukan paketista ja yhdistelmästä näyttöön perustuvia psykoterapioita, joita kutsutaan "yksilöllisen kestävyyskoulutukseksi". (IRT); iii) tuettu työllisyys ja koulutus (SEE); ja (iv) perhekasvatusohjelma. NAVIGATE arvioitiin vuosina 2009-2014 satunnaistetussa kontrolloidussa klusteritutkimuksessa, johon osallistui 404 henkilöä, joilla oli FEP 34 yhteisön mielenterveyskeskuksessa eri puolilla Yhdysvaltoja. Erityisesti se toteutettiin kohdentamalla uudelleen olemassa olevia yhteisön mielenterveysresursseja ilman uutta rahoitusta kliiniseen hoitoon. Tavalliseen hoitoon verrattuna NAVIGATE-hoito paransi enemmän oireita, mutta mikä vielä tärkeämpää, potilaiden priorisoima parannus todellisessa toiminnassa, mukaan lukien sosiaalinen toiminta ja osallistuminen koulutukseen ja ammatilliseen koulutukseen. NAVIGATE oli myös helposti toteutettavissa monenlaisissa yhteisöllisissä mielenterveysympäristöissä, ja monitieteinen hoito YEA:lle on tehostettu ja toimitettu psykoosille ja heidän perheilleen verrattuna tavanomaiseen hoitoon, ja mielenterveyspalveluiden saaminen pidempään ja johdonmukaisemmin. Äskettäinen taloudellinen analyysi paljasti, että NAVIGATE-hoito oli kustannustehokkaampaa verrattuna tavanomaiseen yhteisöhoitoon, mikä johtui odotetuista parantuneista terveyshyödyistä ja elämänlaadun paranemisesta. NAVIGATE-toteutus vastaa edellä mainitussa SISC-uskollisuustutkimuksessa tunnistettuihin suuriin haasteisiin seuraavasti:

Haaste 1: NAVIGATE toteuttaa nykyiset EPI-standardit käyttämällä manuaalisia protokollia, mikä varmistaa johdonmukaisuuden ja vähentää hoidon vaihtelua. Neljää NAVIGATE-komponenttia (yksilöllinen lääkityshallinta, IRT, SEE ja perhekasvatusohjelma) sovelletaan systemaattisesti yhteistyössä potilaan kanssa. Näiden hoidon osatekijöiden koordinoituun toimittamiseen kiinnitetään kaiken kaikkiaan huomiota. Jokaiselle potilaalle tarjotaan näitä hoidon osa-alueita, ja moduulit valmistuvat systemaattisesti aika-orientoituneella tavalla, mikä vähentää hoidon vaihtelua toimipisteiden ja ryhmän jäsenten välillä. Jokaisella potilaskäynnillä laaditaan yhteystieto/edenemisilmoitus, joka sisältää toimitetut moduulit, jotka tiimi tarkistaa arvioidakseen potilaan edistymistä, uskollisuutta ja määrittääkseen säätötarpeen.

Haaste 2. Ontarion EPI-sivustot ovat oppineet NAVIGATEsta EPIONin tarjoamien didaktisten istuntojen ja konferenssien kautta. Koska näyttöön perustuvan käytännön kääntäminen ja toteuttaminen on edelleen haaste, tarvitaan koulutusta, toteutusasiantuntemusta ja muita resursseja. CAMH PSSP:n tehtävänä on tukea järjestelmän muutosta Ontariossa tarjoamalla toteutusta, arviointia, tiedonvaihtoa, sitouttamis- ja tiedonhallintaosaamista organisaatioille ja verkostoille ympäri maakuntaa. PSSP:llä on aluetoimistoja kaikkialla Ontariossa, ja niiden käyttöönottotiimit tekevät tiivistä yhteistyötä paikallisten yhteisöjen ja keskeisten kumppaneiden kanssa järjestelmän parannusten toteuttamiseksi ja ylläpitämiseksi. Tässä projektissa alueelliset PSSP-tiimit tukevat toteutusta ja tekevät tiivistä yhteistyötä Slaight Centerin NAVIGATE-sisältöasiantuntijoiden (CAMH:n EPI-ohjelma) ja yhteisösivustojen johtajien kanssa, jotka ovat EPIONin jäseniä.

Haaste 3. EPION on määritellyt teknologian käytön tiedon siirtämiseen ja maakuntastandardien tasapuolisen soveltamisen keskeisiksi prioriteeteiksi. ECHO koostuu erikoiskeskuksista, jotka muodostavat yhteyden useisiin syrjäisillä alueilla sijaitseviin oppilasryhmiin televideokonferenssitekniikan avulla ja voivat siten kattaa maantieteellisen kuilun, jota tarvitaan Ontarion EPI-käytäntöyhteisön vahvistamiseen. ECHO-klinikoiden tavoitteena on laajentaa parhaiden käytäntöjen ulottuvuutta akateemisissa ympäristöissä koskemaan kroonisia ja monimutkaisia ​​sairauksia, joita esiintyy paikallisissa ympäristöissä. Näin vähennetään vaihtelua, lisätään asiantuntijamentoroinnin ja -palvelujen saatavuutta sekä seurataan ja parannetaan potilaiden tuloksia. Ontariossa saadut alustavat arviointitiedot ovat osoittaneet palveluntarjoajien suurta tyytyväisyyttä ja sitoutumista ECHO:han sekä lisännyt tietämystä ja omatehokkuutta mielenterveyden ja riippuvuuksien hallinnassa maaseudulla ja etäympäristössä.

Miten tätä tutkimusta parannetaan edelleen?

i) Tämä projekti sisältää potilaan ja perheen sitoutumisen. Tämän tutkimuksen suorassa suunnittelussa ja suunnittelussa yksi ryhmän päätutkijoista, jolla oli kokemusta, oli läsnä jokaisessa ryhmän kokouksessa ja oli tasavertainen kumppani kaikkia tulosmittauksia koskevissa päätöksissä. Myös yksi hakijan perheenjäsen (hänen poikansa kokenut FEP:n) liittyi tiimiin, ja hän antoi panoksensa ja tarkensi tutkimuksen tavoitteita. Neuvoa-antavat komiteat kasvavat sisältämään potilaiden/perheiden edustajia kustakin toimipaikasta, ja ne tarjoavat jatkuvaa ohjausta tutkimusryhmälle toteutuksessa, arvioinnissa, analyyseissä ja levittämisessä. Tutkijat jatkavat myös laadullista työtä potilaiden ja perheiden kanssa arvioidakseen NAVIGATEa edelleen osallistuvissa kohteissa.

ii) Käyttämällä ICES:n tietoja, jotka kattavat kaikki lääkärin ja sairaalan tarjoamat vakuutetut palvelut Ontariossa, tutkijat vertaavat väestöpohjaisia ​​tuloksia (sairaalakäynnit, ensiapukäynnit, itsemurhayritykset ja kuolleisuus) kahteen vertailuryhmään: 1) kaikki EPI-ohjelma FEP-potilaat, jotka eivät ole olleet mukana NAVIGATE-tutkimuksessa; ja 2) kaikki FEP-potilaat, jotka eivät ole liittyneet EPI-ohjelmiin. Kaikki EPI-ohjelmat Ontariossa raportoivat palvelun käyttötietonsa Ontario Common Assessment of Need (OCAN) -tietojoukon kautta (OCAN on linkitetty ICES-tietoihin). Tutkijat voivat tarkasti varmistaa kaikkien EPI-potilaiden aloituspäivän sukupuolen mukaan Ontariossa ICES-yhteyden kautta. Mahdollisuus yhdistää NAVIGATE:n ensisijaiset kliiniset ja toteutustiedot ICES-tietoihin ja kyky tunnistaa kaikki Ontariossa olevat FEP-potilaat (olipa niitä hoidettu EPI-ohjelmissa tai ei) mahdollistaa merkityksellisen, validin ja erittäin yleistettävän tulosten vertailun. Taipumuspisteytysmenetelmien käyttö käsittelee havainnointitutkimuksiin liittyvää hämmennystä ja jäljittelee joitakin satunnaistetun kontrolloidun tutkimuksen ominaisuuksia.

Ensisijaiset tutkimushypoteesit:

1. NAVIGATEn käyttöönoton jälkeen ohjelman tarkkuus Ontario EPI -standardin suhteen paranee.
2. Verrattuna potilaisiin, jotka eivät saa NAVIGATEa, niillä, jotka saavat NAVIGATEn tämän toteutustutkimuksen kautta, on vähemmän sairaalapäiviä, vähemmän päivystyskäyntejä, vähemmän itsemurhayrityksiä, pienempi kuolleisuus ja pienemmät kustannukset.
3. Toiminnan ja oireiden paraneminen on verrattavissa RAISE-tutkimukseen; parantumiseen voivat vaikuttaa demografiset, sosioekonomiset, maantieteelliset ja kliiniset tekijät.
4. Projektin sitoutumista koskeva lähestymistapa osoittaa, että tutkijat käyttivät kaikkea potilassitoutumista objektiivisesti arvioitujen sitoutumismittojen perusteella.