糞便性腹膜炎またはびまん性腹膜炎患者における真空補助閉鎖術とオンデマンド開腹術の比較 (VACOR)

糞便性腹膜炎またはびまん性腹膜炎*の患者を含む多施設無作為対照試験で、真空補助閉鎖または「オンデマンド」の開腹術が行われます。 私たちの研究の目的は、真空補助閉鎖と「オンデマンド」の開腹術の術後合併症を比較することです。

主要評価項目は、腹膜炎関連の合併症および包括的合併症指数 (CCI) を NPWT 治療 (VAC) と従来の治療 (ROD) の間で 30 日、90 日、および 1 年で比較することです。

副次評価項目パラメータは、30 日、90 日および 1 年での死亡率、指標開腹手術後の最初の 7 日間に測定された SOFA スコアおよび C 反応性タンパク質、3 か月および 12 か月後の生活の質 (SF-36 アンケート)、3 か月後の腹側ヘルニアです。そして12ヶ月。 （CTで評価）およびインデックス手術後3か月以内の入院治療の有用性。 340人の患者を含める必要があると結論付けた検出力計算が行われました。

*びまん性糞便性腹膜炎は、小腸、結腸または直腸から始まる糞便汚染による腹部の 4 つの象限のうち 2 つの汚染として定義されます。

デザイン

VAC 対 ROD に関する多施設非盲検優越性ランダム化比較試験。 デンマークだけでなく、他のヨーロッパのセンターも参加するよう招待されます

小腸、結腸または直腸の穿孔が原因でびまん性腹膜炎が疑われる 18 歳以上のすべての患者で、腹部の 4 象限のうち最低 2 象限が汚染されています。

除外基準は次のとおりです。

• 小腸、結腸または直腸とは異なる病巣に由来するびまん性腹膜炎
• 胃、十二指腸、胆嚢、虫垂の穿孔、壊死性膵炎、卵管炎、または腹膜透析に起因するびまん性腹膜炎
• 原発性腹膜炎
• 免疫不全（進行中の化学療法またはプレドニゾロン > 20 mg/日）
• 慢性実質肝疾患
• 妊娠
• 末期疾患の患者
• 腹腔鏡下手術（開腹術に変換されない）
• 上腸間膜動脈の急性閉塞
• 腹膜癌腫症
• 腹部外傷
• 外科的均衡からの同意の欠如
• 1象限のみに限局した局所腹膜炎

ランダム化

患者は、回復後に患者情報と同意が続く外科的均衡によって含まれます。 患者が二次性腹膜炎の疑いで診断用腹腔鏡検査または探索的開腹術を受ける予定がある場合、各施設の主治医はオンコールの外科医から連絡を受けます。 外科的均衡によって同意が得られた後、患者の充填含有基準は無作為化されます。 それぞれの科学倫理委員会から、外科的均衡を通じて患者を含める承認を受けていないセンターは、無作為化の前に、インフォームド フォームおよび書面による同意を取得する必要があります。 無作為化は、(REDCap®) を介して、センターおよび 65 歳以上または以下の年齢で層別化された 2、4、および 6 のブロックで Web ベースで行われます。 センターに従って層別化する正当な理由は、病棟と集中治療室（ICU）の両方で、結果に影響を与える可能性のある外科的治療、術前の最適化、および術後治療に違いがある可能性があることです。 患者は無作為に ROD による開腹または VAC による開腹のいずれかに割り付けられます。 無作為化ツールと適格基準は、当社の Web サイト www.vacor.sdu.dk からアクセスできます。

割り当てられた治療が禁忌である可能性がある、または患者に有害であると外科医が判断した場合、最も適切な治療を選択することは外科医の裁量に委ねられます。 無作為化に従って治療できない患者は、治療意図の原則に従って分析されます。 含まれていない適格な患者は、スクリーニングログに登録されます。

バキューム アシスト クロージャー (VAC) の適用方法

VAC® 腹部包帯システム (KCI Vacuum Assisted Closure、米国テキサス州サンアントニオ) が使用されます。 側面を含む腸は、内臓保護層で覆われています。 フォームの最初の層は、内臓保護層上の腹腔内に配置され、顔の開口部から 5 cm の距離で筋膜の下に広がる必要があります。 この上に、最低 1 枚のフォームが折り畳まれ、腹腔内に配置されます。 最後に、腹腔瘻は閉鎖ドレープで覆われます。 直径約 5 cm の円形の開口部が、真空ポンプへの接続チューブが配置されるドレープに作成されます。 125 mmHg の負圧を適用しながら同時に、傷の縁を正中線に向かって手動で近づけます。 ドレッシングは、標準として約 48 時間の間隔で、または臨床状態に応じて必要なときにいつでも交換されます。 各包帯の交換は、患者が全身麻酔および筋肉弛緩状態にある手術室で実行する必要があります。 包帯を交換するたびに、また筋膜を閉じたときに、腹水を培養する必要があります。 筋膜閉鎖は、胃腸機能、腎機能、および 1 回または繰り返しのセッションでの炎症パラメーターの低下によって判断される患者の全身状態に従って、できるだけ早く開始されます。 目標は、インデックス操作後最大 8 日以内に腹部の閉鎖になります。

VAC 治療後の筋膜閉鎖は、以下に説明するイスラエルソンの原則に従うか、外科医の裁量に基づいて行うことができます。 段階的な閉鎖は、遠位、近位、または組み合わせで開始することができます。

一次閉鎖のやり方

腹壁は、5 mm の縫合糸間の距離と 5 ～ 10 mm のファサード エッジまでの距離で筋膜に連続的に縫い付けられる Isreaelsson の原理に従って閉じられます。 モノフィラメント PDS 0-0 (Ethicon) (または同等品) が使用されます。 縫合は頭側と尾側から開始され、縫合糸は連続した糸の端でセルフロック ノットで結ばれます。 傷の長さの 4 倍の縫合糸を消費する必要があります。

VAC 治療後の筋膜閉鎖は、以下に説明するイスラエルソンの原則に従うか、外科医の裁量に基づいて行うことができます。 段階的な閉鎖は、遠位、近位、または組み合わせで開始することができます。

術後経過

インデックス手術の直後に、外科医は、患者の特徴と併存疾患、腹膜炎の病因、外科的処置、およびビョークの分類による状態の複雑さを含むベースライン フォームに記入します。 患者は、治療チームの裁量により、手術後に集中治療室 (ICU) または病棟に移すことができます。 病棟または ICU に到着したら、担当の麻酔科医が Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (APACHE II) および逐次臓器不全評価 (SOFA) スコアを実行する必要があります。 CRP、ビリルビン、クレアチニン、および血小板を含むSOFAスコアリングおよびルーチンの血液サンプルは、インデックス操作後最初の7日以内に毎日実行する必要があります. ICU からの退院は、担当の集中治療医と外科医の裁量に委ねられます。

治療終了後

退院時に、患者は 12 か月後に外来診療所でフォローアップのために予約され、腹部触診および静脈内造影剤を使用した腹部 CT スキャンおよびバルサルバ手技が行われます。 さらに、SF-36 アンケートは 3 か月および 12 か月のフォローアップで完了します。

電力計算

ROD グループで 40%、VAC グループで 25% の予想腹膜炎関連合併症率、80% の望ましい検出力、0.05 の有意水準、および 5% の予想ドロップアウトで、合計 340 人の患者が必要です。含まれます。 このサンプル サイズでは、2 つのグループ間の平均 CCI の 0.32 標準偏差の差も 80% で検出できました。

十分な募集を確実にするために、研究は多施設およびヨーロッパになります。 8 つのアクティブなセンターが含まれており、2 つのセンターが進行中です。 無作為化ツールと適格基準は、当社の Web サイトからアクセスできます。 ワークフローと関連する連絡先の詳細は、参加部門のポスターに表示されます。 研究の進捗状況は、ウェブサイトで入手できます。

統計分析

患者の特性は、頻度と割合 (カテゴリ変数の場合) または平均値 ± 標準偏差、中央値、四分位数、および最小値と最大値 (数値変数の場合) で要約されます。 カテゴリ変数は、フィッシャーの正確確率検定を使用して比較され、連続変数はウィルコクソン順位和検定を使用して比較されます。

原発性腹膜炎関連合併症の転帰は、カイ二乗検定によって介入群間で比較され、95% CI の相対リスクとして報告されます。 CCI の結果は、95% の信頼区間で平均差を報告するブートストラップ標準誤差と線形回帰によって比較されます。

RODによる一次閉鎖に対する優位性および非劣性分析VAC治療を実施します。 腹膜炎関連の合併症の 5% の非劣性マージンを適用します。

単変量解析は、個々の合併症の種類 (膿瘍、漏出など) および合併症全体 (腹膜炎関連の合併症および CCI) に対して実行されます。 フィッシャーの正確確率検定またはカイ 2 乗検定を使用して、観測数に応じて処理を比較します。

ロジスティック回帰による調整済み分析は、合併症全体と結果としての個々の合併症に対して実行され、年齢、全身状態、併存疾患について調整されます。 上記の分析は、APACHE-IIスコアが10を超える患者が含まれるサブグループ分析としても実行されます。 これは、患者集団の最も深刻な病気の部分で VAC と ROD を評価します。

病院の医療費と平均治療費を治療群間で比較します。 リソースの使用は、線形回帰によって比較された 95% 信頼区間 (CI) の平均差として報告されます。 正規性の仮定からの逸脱の場合、1000 回の繰り返しによるブートストラップが実行されます。 最後に、放射線による急性手術を経験した患者の割合を、相対リスク (RR) を 95% CI で推定する二項回帰によって比較します。

中間分析は、30日後に一次結果で募集された患者の25％、50％、および75％で実行され、可能な限り早い時期にグループ間の有意差を検出し、最終的に研究の終了につながります。 O'Brian-Flemming 法を使用して、検出力の計算を中間分析に合わせました。 研究グループは、中間分析の結果にアクセスし、研究を終了する最終決定を下すことができます。

上記の分析はすべて、意図的治療（患者は無作為化グループに従って分析されます）およびプロトコルごとの分析（実際に何が起こったのか）の両方として実行されます。 主な分析は、完全なケース分析として実行されます。 複数の代入は、予測子としてのベースライン特性を含め、補足分析で欠損値を代入します。

0.05 未満の P 値は、統計的に有意と見なされます。 統計計算は、Stata ソフトウェア (バージョン 15、Stata Corp LP、米国テキサス州) を使用して実行されます。

倫理

この調査は、ヘルシンキ宣言に従って実施され、現在の GDPR 勧告に準拠しています。 地域のデンマークの医療倫理委員会は、回復後の患者情報と同意に続いて、外科的均衡による一時的な同意を得て、急性期の患者を含める研究を承認しました。 外科的均衡は、実験に個人的な関心を持っていてはならず、経験を持っていてはならず、病気と治療のリスクと利点について知識を持っていてはならず、2つの介入の治療的価値に無関心であってはなりません. この包含モデルを選択する理由は、被験者が直ちに外科的介入を必要とし、部分的または完全に情報を受け取って理解することができないということでした. 状態の深刻さにより、第三者の承認を得る時間がありません。 どちらの治療法も受け入れられており、安全で、この患者グループに広く使用されています。 回復後、患者にプロジェクトについて通知し、同意を得ます。 患者が習慣的な状態を取り戻す前に生存できない場合は、代理同意が得られます。 患者は、自分自身について説明する必要なく、いつでも実験を中止できます。

デンマークの患者は国民保険 (Patienterstatningen) でカバーされており、国際センターは国固有の保険規則を使用します。 この研究は研究者が開始し、製造業者や研究に関与する他の人々に経済的利益をもたらすことはありません。 治験参加者に財源は提供されません。 参加センターは、腹部の CT スキャンと外来診療所でのフォローアップをカバーするために、含まれる患者ごとに年間 4000 デンマーク クローネを受け取ります。

最終的なデータ セットは、プロジェクト オーナーとデータ評価者が利用できます。 要求に応じて承認された契約の後、データは匿名化された形式で共有できます。 主任研究者は、データの収集と取り扱いを担当します。 予期しない有害事象は、地域の倫理委員会に報告する必要があります。