Cierre asistido por vacío versus relaparotomía a demanda en pacientes con peritonitis fecal o difusa (VACOR)

Ensayo controlado aleatorizado multicéntrico que incluyó pacientes con peritonitis fecal o difusa* para cierre asistido por vacío o relaparotomía "a demanda". El objetivo de nuestro estudio es comparar las complicaciones postoperatorias entre el cierre asistido por vacío y la relaparotomía "a demanda".

El criterio principal de valoración es comparar las complicaciones relacionadas con la peritonitis y el índice de complicaciones integrales (CCI) entre el tratamiento con NPWT (VAC) y el tratamiento convencional (ROD) a los 30, 90 días y 1 año.

Los parámetros de resultado secundarios son: mortalidad a los 30, 90 días y 1 año, puntuación SOFA y proteína C reactiva medida los primeros siete días después de la laparotomía índice, calidad de vida después de 3 y 12 meses (cuestionario SF-36), hernia ventral después de 3 y 12 meses. (evaluado por TC) y utilidad de la atención hospitalaria dentro de los tres meses posteriores a la cirugía índice. Se realizó un cálculo de potencia que concluyó que se debían incluir 340 pacientes.

*La peritonitis fecal difusa se define como la contaminación de 2 de los 4 cuadrantes abdominales con contaminación fecal a partir del intestino delgado, colon o recto.

Diseño

Un ensayo controlado aleatorio multicéntrico no ciego de superioridad sobre VAC vs. ROD. Danés, así como otros centros europeos, serán invitados a participar

Se incluirán todos los pacientes mayores de 18 años con sospecha de peritonitis difusa por perforación de intestino delgado, colon o recto con contaminación en mínimo 2 de los 4 cuadrantes abdominales.

Los criterios de exclusión son;

• Peritonitis difusa que se origina en un foco diferente al intestino delgado, colon o recto
• Peritonitis difusa originada por una perforación en el estómago, duodeno, vesícula biliar, apéndice, pancreatitis necrosante, salpingitis o diálisis peritoneal
• peritonitis primaria
• Inmunocomprometidos (quimioterapia en curso o prednisolona >20 mg/día)
• Enfermedad hepática parenquimatosa crónica
• El embarazo
• Pacientes con enfermedad en etapa terminal
• Cirugía laparoscópica (no convertida a laparotomía)
• Oclusión aguda de la arteria mesentérica superior
• Carcinomatosis peritoneal
• Trauma abdominal
• Falta de consentimiento del equipo quirúrgico
• Peritonitis local confinada a un solo cuadrante

Aleatorización

Los pacientes se incluyen mediante un equilibrio quirúrgico seguido de información y consentimiento del paciente después de la recuperación. El investigador principal de cada sitio será contactado por el cirujano de guardia cuando un paciente esté programado para una laparoscopia diagnóstica o una laparotomía exploratoria por sospecha de peritonitis secundaria. Los criterios de inclusión completos de los pacientes se aleatorizarán después de que el equipo quirúrgico haya obtenido el consentimiento. Los centros que no reciban la aprobación de su respectivo comité de ética científica para incluir pacientes a través de un equilibrio quirúrgico deben obtener el consentimiento informado y por escrito antes de la aleatorización. La aleatorización se realizará vía web (REDCap ®) en bloques de 2, 4 y 6 estratificados por centro y edad mayor o menor de 65 años. Las justificaciones para estratificar según el centro son que pueden existir diferencias en el tratamiento quirúrgico, la optimización preoperatoria y el tratamiento posoperatorio tanto en planta como en unidad de cuidados intensivos (UCI) que pueden afectar el resultado. Los pacientes serán asignados aleatoriamente a cierre abdominal con ROD o abdomen abierto con VAC. Se puede acceder a la herramienta de aleatorización, junto con los criterios de elegibilidad, a través de nuestro sitio web, www.vacor.sdu.dk.

En los casos en que el cirujano encuentre que el tratamiento asignado puede estar contraindicado o se juzga que daña al paciente, se dejará a la discreción del cirujano elegir el tratamiento más apropiado. Los pacientes que no puedan ser tratados de acuerdo con la aleatorización serán analizados de acuerdo con los principios de intención de tratar. Cualquier paciente elegible no incluido se registrará en un registro de evaluación.

Cómo aplicar el Cierre Asistido por Vacío (VAC)

Se utilizará el sistema de vendaje abdominal VAC® (Cierre asistido por vacío de KCI, San Antonio, TX, EE. UU.). Los intestinos, incluidas las caras laterales, están cubiertos por la capa protectora visceral. La primera capa de espuma se coloca en el laparostoma sobre la capa protectora visceral y debe extenderse por debajo de la fascia a una distancia de 5 cm de la apertura facial. Por encima de esto, se dobla un mínimo de una pieza de espuma y se coloca en el laparostoma. Finalmente, el laparostoma será cubierto por el paño oclusivo. Se creará una abertura circular de aproximadamente 5 cm de diámetro en la cortina donde se colocarán los tubos de conexión a la bomba de vacío. Simultáneamente, mientras se aplica la presión negativa de 125 mmHg, los bordes de la herida se aproximan manualmente hacia la línea media. El apósito se cambiará con un intervalo de aproximadamente 48 horas como estándar o cuando sea necesario según la condición clínica. Cada cambio de apósito debe realizarse en quirófano con el paciente en anestesia general y relajación muscular. El líquido peritoneal debe cultivarse en cada cambio de apósito y cuando se cierra la fascia. El cierre de la fascia comenzará lo antes posible de acuerdo con el estado general del paciente juzgado por la función gastrointestinal, la función renal y la disminución de los parámetros inflamatorios, ya sea en una sesión o en varias sesiones. El objetivo será el cierre del abdomen en un plazo máximo de 8 días tras la operación índice.

El cierre de la fascia después del tratamiento VAC puede realizarse de acuerdo con el principio de Israelsson, como se describe a continuación, o según el criterio del cirujano. Un cierre por etapas puede comenzar distalmente, proximalmente o en una combinación.

Cómo hacer el cierre primario

La pared abdominal se cierra según el principio de Isreaelsson donde se cose continuamente en la fascia a una distancia entre las suturas de 5 mm y la distancia al borde de la fachada de 5-10 mm. Se utiliza monofilamento PDS 0-0 (Ethicon) (o equivalente). La sutura se inicia craneal y caudalmente, y las suturas se anudan al final del hilo continuo con nudos autoblocantes. Se debe consumir 4 veces más material de sutura que la longitud de la herida.

El cierre de la fascia después del tratamiento VAC puede realizarse de acuerdo con el principio de Israelsson, como se describe a continuación, o según el criterio del cirujano. Un cierre por etapas puede comenzar distalmente, proximalmente o en una combinación.

Curso postoperatorio

Inmediatamente después de la operación índice, el cirujano completa el formulario de referencia que contiene las características del paciente y las comorbilidades, la etiología de la peritonitis, el procedimiento quirúrgico y la complejidad de la condición según la clasificación de Björck. Los pacientes pueden ser transferidos después de la operación a la unidad de cuidados intensivos (UCI) o a la sala a discreción del equipo de tratamiento. Al llegar a la sala o a la UCI, el anestesiólogo a cargo debe realizar una evaluación de fisiología aguda y salud crónica II (APACHE II) y una evaluación secuencial de insuficiencia orgánica (SOFA). La puntuación SOFA y las muestras de sangre de rutina con CRP, bilirrubina, creatinina y plaquetas deben realizarse diariamente dentro de los primeros siete días después de la operación índice. El alta de la UCI quedará a criterio del intensivista y cirujano tratante.

Después de completar el tratamiento

Al alta hospitalaria, los pacientes serán citados para seguimiento a los 12 meses en consulta externa para palpación abdominal y TAC abdominal con contraste intravenoso y maniobra de Valsalva. Además, el cuestionario SF-36 se completará a los 3 y 12 meses de seguimiento.

Cálculo de potencia

Con una tasa esperada de complicaciones relacionadas con la peritonitis del 40 % en el grupo ROD y del 25 % en el grupo VAC, el poder deseado del 80 %, un nivel de significancia de 0,05 y un abandono esperado del 5 %, un total de 340 pacientes debería ser incluido. Con este tamaño de muestra, también se pudo detectar una diferencia de desviación estándar de 0,32 en el CCI medio entre los dos grupos con un 80 %.

Para asegurar un reclutamiento suficiente, el estudio será multicéntrico y europeo. Se han incluido ocho centros activos y dos en proceso. Se puede acceder a las herramientas de aleatorización junto con los criterios de elegibilidad a través de nuestro sitio web. El flujo de trabajo y los datos de contacto relevantes aparecen en carteles en los departamentos participantes. El progreso del estudio estará disponible en el sitio web.

análisis estadístico

Las características de los pacientes se resumirán con frecuencias y proporciones (para variables categóricas) o con valores medios ± desviación estándar, valores medianos, cuartiles y valores mínimo y máximo (para variables numéricas). Las variables categóricas se compararán mediante una prueba exacta de Fisher y las variables continuas con una prueba de suma de rangos de Wilcoxon.

El resultado de la complicación primaria relacionada con la peritonitis se comparará entre los grupos de intervención mediante la prueba de chi-cuadrado, informado como riesgo relativo con un IC del 95 %. El resultado de CCI se comparará mediante regresión lineal con errores estándar de arranque que informan la diferencia de medias con intervalos de confianza del 95 %.

Se realizará un análisis de superioridad y no inferioridad del tratamiento VAC frente al cierre primario con ROD. Aplicando un margen de no inferioridad del 5% de las complicaciones relacionadas con la peritonitis.

Se realizará un análisis univariante sobre los tipos de complicaciones individuales (absceso, fuga, etc.) y las complicaciones en su conjunto (complicaciones relacionadas con peritonitis y CCI). Se utilizará la prueba exacta de Fisher o chi-cuadrado para comparar los tratamientos en función del número de observaciones.

Se realizará un análisis ajustado por regresión logística para las complicaciones en su conjunto y para las complicaciones individuales como desenlace, donde se ajustará por edad, estado funcional y comorbilidad. Los análisis anteriores también se realizarán como un análisis de subgrupos donde se incluirán pacientes con puntuación APACHE-II > diez. Esto evalúa VAC y ROD en la parte más gravemente enferma de la población de pacientes.

La utilidad de la atención médica del hospital y los costos promedio del tratamiento se comparan entre los grupos de tratamiento. El uso de recursos se informará como la diferencia de medias con intervalos de confianza (IC) del 95 % en comparación con la regresión lineal. En caso de desviaciones de los supuestos de normalidad, se realizará un bootstrapping con 1000 repeticiones. Finalmente, la proporción de pacientes que experimentan operaciones radiológicas agudas se comparará mediante una regresión binomial estimando el riesgo relativo (RR) con un IC del 95%.

El análisis intermedio se realizará en el 25 %, 50 % y 75 % de los pacientes reclutados en el resultado primario después de 30 días para detectar diferencias significativas entre los grupos lo antes posible, lo que en última instancia conducirá a la finalización del estudio. Hemos ajustado nuestro cálculo de potencia a los análisis intermedios utilizando el método de O'Brian-Flemming. El grupo de estudio tendrá acceso a los resultados de los análisis intermedios y podrá tomar la decisión final de terminar el estudio.

Todos los análisis anteriores se realizarán tanto por intención de tratar (los pacientes se analizarán según su grupo de aleatorización) como por protocolo (lo que realmente sucedió). Los análisis principales se realizarán como análisis de casos completos. Las imputaciones múltiples imputarán los valores faltantes en un análisis complementario, incluidas las características de referencia como predictores.

Los valores de p inferiores a 0,05 se considerarán estadísticamente significativos. Los cálculos estadísticos se realizarán utilizando el software Stata (versión 15, Stata Corp LP, Texas, EE. UU.).

Ética

El estudio se llevará a cabo de acuerdo con la Declaración de Helsinki y cumple con las recomendaciones actuales de GDPR. El comité regional danés de ética médica aprobó el estudio para incluir pacientes en el entorno agudo con consentimiento temporal mediante un equilibrio quirúrgico seguido de información y consentimiento del paciente después de la recuperación. El equipo quirúrgico no debe tener ningún interés personal en el experimento, tener experiencia o tener conocimiento sobre la enfermedad y los riesgos y beneficios de los tratamientos y ser indiferente al valor terapéutico de las dos intervenciones. La justificación para elegir este modelo de inclusión fue que los sujetos requieren una intervención quirúrgica inmediata, son parcial o totalmente incapaces de recibir y comprender la información. La gravedad de la condición no da tiempo para la autorización de terceros. Ambos regímenes de tratamiento son aceptados, seguros y ampliamente utilizados para este grupo de pacientes. Después de la convalecencia, se informará a los pacientes sobre el proyecto y se obtendrá el consentimiento. En los casos en que los pacientes no sobrevivan antes de recuperar el estado habitual, se obtendrá el consentimiento de un sustituto. El paciente puede retirarse del experimento en cualquier momento sin tener que dar explicaciones.

Los pacientes en Dinamarca están cubiertos por el seguro nacional (Patenterstatningen), los centros internacionales utilizarán las normas de seguro específicas del país. El estudio es iniciado por el investigador sin interés económico para los fabricantes u otras personas involucradas en la investigación. No se proporcionarán recursos financieros a los participantes del ensayo. Los centros participantes recibirán la cantidad de 4000 coronas danesas por paciente incluido anualmente para cubrir la tomografía computarizada del abdomen y el seguimiento en la consulta externa.

El conjunto de datos final estará disponible para el propietario del proyecto y el evaluador de datos. Los datos se pueden compartir de forma anónima después de un acuerdo aprobado a pedido. El investigador principal es responsable de la recopilación y el manejo de los datos. Los eventos adversos inesperados deben informarse al comité regional de ética.