Fermeture assistée par le vide versus relaparotomie à la demande chez les patients atteints de péritonite fécale ou diffuse (VACOR)

Essai contrôlé randomisé multicentrique incluant des patients atteints de péritonite fécale ou diffuse* pour soit une fermeture assistée par ventouse, soit une relaparotomie "à la demande". L'objectif de notre étude est de comparer les complications postopératoires entre la ventouse et la relaparotomie « à la demande ».

Le critère d'évaluation principal est de comparer les complications liées à la péritonite et l'indice global de complications (ICC) entre le traitement par TPN (VAC) et le traitement conventionnel (ROD) à 30, 90 jours et 1 an.

Les critères de jugement secondaires sont : la mortalité à 30, 90 jours et 1 an, le score SOFA et la protéine C-réactive mesurés les sept premiers jours après laparotomie index, la qualité de vie à 3 et 12 mois (questionnaire SF-36), la hernie ventrale à 3 et 12 mois. (évaluée par CT) et, l'utilité des soins hospitaliers dans les trois mois suivant la chirurgie index. Un calcul de puissance a été effectué qui a conclu que 340 patients devaient être inclus.

*La péritonite fécale diffuse est définie comme une contamination de 2 des 4 quadrants abdominaux par une contamination fécale à partir de l'intestin grêle, du côlon ou du rectum.

Concevoir

Un essai contrôlé randomisé multicentrique de supériorité non aveugle sur VAC vs ROD. Danois, ainsi que d'autres centres européens, seront invités à participer

Tous les patients de plus de 18 ans suspectés de péritonite diffuse causée par une perforation de l'intestin grêle, du côlon ou du rectum avec contamination dans au moins 2 des 4 quadrants abdominaux seront inclus.

Les critères d'exclusion sont ;

• Péritonite diffuse provenant d'un foyer différent de l'intestin grêle, du côlon ou du rectum
• Péritonite diffuse provenant d'une perforation de l'estomac, du duodénum, ​​de la vésicule biliaire, de l'appendice, d'une pancréatite nécrosante, d'une salpingite ou d'une dialyse péritonéale
• Péritonite primaire
• Immunodéprimé (chimiothérapie en cours ou prednisolone > 20 mg/jour)
• Maladie hépatique parenchymateuse chronique
• Grossesse
• Patients atteints d'une maladie en phase terminale
• Chirurgie laparoscopique (non convertie en laparotomie)
• Occlusion aiguë de l'artère mésentérique supérieure
• Carcinose péritonéale
• Traumatisme abdominal
• Absence de consentement de l'équilibre chirurgical
• Péritonite locale confinée à 1 quadrant seulement

Randomisation

Les patients sont inclus par un équilibre chirurgical suivi d'une information du patient et de son consentement après guérison. L'investigateur principal de chaque site sera contacté par le chirurgien de garde lorsqu'un patient doit subir une laparoscopie diagnostique ou une laparotomie exploratrice en cas de suspicion de péritonite secondaire. Les critères d'inclusion remplissant les patients seront randomisés après consentement obtenu par l'équilibre chirurgical. Les centres qui ne reçoivent pas l'approbation de leur comité d'éthique scientifique respectif pour inclure des patients via un équilibre chirurgical doivent obtenir un consentement éclairé et écrit avant la randomisation. La randomisation sera basée sur le Web via (REDCap ®) en blocs de 2, 4 et 6 stratifiés pour le centre et l'âge supérieur ou inférieur à 65 ans. Les justifications de la stratification selon le centre sont qu'il pourrait y avoir des différences dans le traitement chirurgical, l'optimisation préopératoire et le traitement postopératoire à la fois dans le service et dans l'unité de soins intensifs (USI) qui pourraient affecter le résultat. Les patients seront randomisés pour une fermeture abdominale avec ROD ou un abdomen ouvert avec VAC. L'outil de randomisation, ainsi que les critères d'éligibilité, sont accessibles via notre site Web, www.vacor.sdu.dk.

Dans les cas où le chirurgien constate que le traitement attribué peut être contre-indiqué ou est jugé nocif pour le patient, il sera laissé à la discrétion du chirurgien de choisir le traitement le plus approprié. Les patients qui ne peuvent pas être traités selon la randomisation seront analysés selon les principes de l'intention de traiter. Tout patient éligible non inclus sera enregistré dans un journal de dépistage.

Comment appliquer la fermeture assistée par le vide (VAC)

Le système de pansement abdominal VAC® (KCI Vacuum Assisted Closure, San Antonio, TX, USA) sera utilisé. Les intestins, y compris les faces latérales, sont recouverts par la couche protectrice viscérale. La première couche de mousse est placée dans le laparostome sur la couche de protection viscérale et doit s'étendre sous le fascia à une distance de 5 cm de l'ouverture faciale. Au-dessus de cela, un minimum d'un morceau de mousse est plié et placé dans le laparostome. Enfin, le laparostome sera recouvert par le champ occlusif. Une ouverture circulaire d'environ 5 cm de diamètre sera créée dans le champ où seront placés les tubes de raccordement à la pompe à vide. Simultanément lors de l'application de la pression négative de 125 mmHg, les bords de la plaie sont rapprochés manuellement vers la ligne médiane. Le pansement sera changé avec un intervalle d'environ 48 heures en standard ou chaque fois que nécessaire selon l'état clinique. Chaque changement de pansement doit être effectué au bloc opératoire avec le patient en anesthésie générale et relaxation musculaire. Le liquide péritonéal doit être cultivé à chaque changement de pansement et lorsque le fascia est fermé. La fermeture du fascia commencera dès que possible en fonction de l'état général du patient jugé par la fonction gastro-intestinale, la fonction rénale et une diminution des paramètres inflammatoires en une ou plusieurs séances. L'objectif sera une fermeture de l'abdomen dans un délai maximum de 8 jours après l'opération index.

La fermeture du fascia après le traitement VAC peut se faire selon le principe d'Israelsson tel que décrit ci-dessous ou à la discrétion du chirurgien. Une fermeture par étapes peut commencer de manière distale, proximale ou en combinaison.

Comment faire la fermeture primaire

La paroi abdominale est fermée selon le principe d'Isreaelsson où elle est cousue en continu dans le fascia à une distance entre les sutures de 5 mm et la distance au bord de la façade de 5-10 mm. Le monofilament PDS 0-0 (Ethicon) (ou équivalent) est utilisé. La suture est commencée crânialement et caudalement, et les sutures sont nouées à l'extrémité du fil continu avec des nœuds autobloquants. Il faut consommer 4 fois plus de matériel de suture que la longueur de la plaie.

La fermeture du fascia après le traitement VAC peut se faire selon le principe d'Israelsson tel que décrit ci-dessous ou à la discrétion du chirurgien. Une fermeture par étapes peut commencer de manière distale, proximale ou en combinaison.

Cours postopératoire

Immédiatement après l'opération d'indexation, le chirurgien remplit le formulaire de référence contenant les caractéristiques du patient et les comorbidités, l'étiologie de la péritonite, l'intervention chirurgicale et la complexité de l'état selon la classification de Björck. Les patients peuvent être transférés après l'opération vers l'unité de soins intensifs (USI) ou le service à la discrétion de l'équipe soignante. À l'arrivée au service ou à l'unité de soins intensifs, l'anesthésiste traitant doit effectuer une évaluation de la physiologie aiguë et de la santé chronique II (APACHE II) et une évaluation séquentielle des défaillances d'organes (SOFA). Le score SOFA et les prélèvements sanguins de routine avec CRP, bilirubine, créatinine et plaquettes doivent être effectués quotidiennement dans les sept premiers jours suivant l'opération index. La sortie de l'unité de soins intensifs sera à la discrétion de l'intensiviste et du chirurgien traitants.

Après la fin du traitement

À la sortie de l'hôpital, les patients seront inscrits pour un suivi après 12 mois en clinique externe pour palpation abdominale et tomodensitométrie abdominale avec contraste intraveineux et manœuvre de Valsalva. De plus, le questionnaire SF-36 sera rempli au suivi de 3 et 12 mois.

Calcul de puissance

Avec un taux de complications liées à la péritonite attendu de 40 % dans le groupe ROD et de 25 % dans le groupe VAC, la puissance souhaitée de 80 %, un seuil de signification de 0,05 et un abandon attendu de 5 %, un total de 340 patients devraient être compris. Avec cette taille d'échantillon, une différence d'écart type de 0,32 dans le CCI moyen entre les deux groupes a également pu être détectée avec 80 %.

Afin d'assurer un recrutement suffisant, l'étude sera multicentrique et européenne. Huit centres actifs ont été inclus et deux sont en cours. Des outils de randomisation ainsi que des critères d'éligibilité sont accessibles sur notre site Web. Le flux de travail et les coordonnées pertinentes apparaissent sur des affiches dans les services participants. Les progrès de l'étude seront disponibles sur le site Web.

analyses statistiques

Les caractéristiques des patients seront résumées avec des fréquences et des proportions (pour les variables catégorielles) ou avec des valeurs moyennes ± écart type, des valeurs médianes, des quartiles et des valeurs minimales et maximales (pour les variables numériques). Les variables catégorielles seront comparées à l'aide d'un test exact de Fisher et les variables continues à l'aide d'un test de somme des rangs de Wilcoxon.

Le résultat principal des complications liées à la péritonite sera comparé entre les groupes d'intervention par le test du chi carré, rapporté en tant que risque relatif avec un IC à 95 %. Le résultat de l'ICC sera comparé par régression linéaire avec des erreurs standard bootstrap rapportant une différence moyenne avec des intervalles de confiance à 95 %.

Une analyse de supériorité et de non-infériorité du traitement VAC contre fermeture primaire avec ROD sera réalisée. Application d'une marge de non-infériorité de 5 % des complications liées à la péritonite.

Une analyse univariée sera effectuée sur les types de complications individuelles (abcès, fuite, etc.) et les complications dans leur ensemble (complications liées à la péritonite et ICC). Le test exact ou chi carré de Fisher sera utilisé pour comparer les traitements en fonction du nombre d'observations.

Une analyse ajustée par régression logistique sera effectuée pour les complications dans leur ensemble et pour les complications individuelles en tant que résultat, où elle sera ajustée en fonction de l'âge, de l'état de performance et de la comorbidité. Les analyses ci-dessus seront également effectuées en tant qu'analyse de sous-groupe où les patients avec un score APACHE-II> dix seront inclus. Cela évalue VAC et ROD dans la partie la plus gravement malade de la population de patients.

L'utilité des soins de santé hospitaliers et les coûts moyens de traitement sont comparés entre les groupes de traitement. L'utilisation des ressources sera rapportée comme la différence moyenne avec des intervalles de confiance (IC) à 95 % par rapport à la régression linéaire. En cas d'écarts par rapport aux hypothèses de normalité, un bootstrap avec 1000 répétitions sera effectué. Enfin, la proportion de patients subissant des opérations radiologiques aiguës sera comparée par une régression binomiale estimant le risque relatif (RR) avec un IC à 95 %.

L'analyse intermédiaire sera effectuée à 25 %, 50 % et 75 % des patients recrutés sur le critère de jugement principal après 30 jours afin de détecter les différences significatives entre les groupes le plus tôt possible, ce qui conduira finalement à l'arrêt de l'étude. Nous avons ajusté notre calcul de puissance aux analyses intermédiaires en utilisant la méthode O'Brian-Flemming. Le groupe d'étude aura accès aux résultats des analyses intermédiaires et pourra prendre la décision finale de mettre fin à l'étude.

Toutes les analyses ci-dessus seront effectuées à la fois en intention de traiter (les patients seront analysés en fonction de leur groupe de randomisation) et en analyse per protocole (ce qui s'est réellement passé). Les principales analyses seront réalisées sous forme d'analyses de cas complets. Les imputations multiples imputeront les valeurs manquantes dans une analyse supplémentaire, y compris les caractéristiques de base comme prédicteurs.

Les valeurs P inférieures à 0,05 seront considérées comme statistiquement significatives. Les calculs statistiques seront effectués à l'aide du logiciel Stata (version 15, Stata Corp LP, Texas, USA).

Éthique

L'étude sera menée conformément à la Déclaration d'Helsinki et aux recommandations actuelles du RGPD. Le comité régional danois d'éthique médicale a approuvé l'étude pour inclure des patients dans un contexte aigu avec un consentement temporaire par un équilibre chirurgical suivi d'une information du patient et de son consentement après la guérison. L'équilibre chirurgical ne doit pas avoir d'intérêt personnel dans l'expérimentation, avoir une expérience ou une connaissance de la maladie et des risques et bénéfices des traitements et être indifférent à la valeur thérapeutique des deux interventions. La justification du choix de ce modèle d'inclusion était que les sujets nécessitent une intervention chirurgicale immédiate, sont partiellement ou entièrement incapables de recevoir et de comprendre les informations. La gravité de la condition ne laisse pas de temps pour l'autorisation d'un tiers. Les deux schémas thérapeutiques sont acceptés, sûrs et largement utilisés pour ce groupe de patients. Après la convalescence, les patients seront informés du projet et leur consentement sera obtenu. Dans les cas où les patients ne survivent pas avant de retrouver leur état habituel, un consentement de substitution sera obtenu. Le patient peut se retirer de l'expérience à tout moment sans avoir à s'expliquer.

Les patients au Danemark sont couverts par une assurance nationale (Patienterstatningen), les centres internationaux utiliseront les réglementations d'assurance spécifiques à chaque pays. L'étude est initiée par l'investigateur sans intérêt économique pour les fabricants ou d'autres personnes impliquées dans l'investigation. Aucune ressource financière ne sera fournie aux participants à l'essai. Les centres participants recevront annuellement un montant de 4 000 couronnes danoises par patient inclus pour couvrir la tomodensitométrie de l'abdomen et le suivi à la clinique externe.

L'ensemble de données final sera mis à la disposition du propriétaire du projet et de l'évaluateur des données. Les données peuvent être partagées sous une forme anonymisée après un accord approuvé sur demande. Le chercheur principal est responsable de la collecte et du traitement des données. Les événements indésirables inattendus doivent être signalés au comité régional d'éthique.