대변 ​​또는 산만성 복막염 환자의 진공 보조 폐쇄 대 주문형 이개 개복술 (VACOR)

분변 또는 미만성 복막염* 환자를 포함하는 다기관 무작위 통제 시험에서 진공 보조 봉합 또는 재개복술 "주문형"을 시행합니다. 우리 연구의 목표는 진공 보조 봉합술과 재개복술 "주문형" 사이의 수술 후 합병증을 비교하는 것입니다.

1차 종료점은 30일, 90일 및 1년에 NPWT 치료(VAC)와 기존 치료(ROD) 사이의 복막염 관련 합병증 및 종합 합병증 지수(CCI)를 비교하는 것입니다.

2차 결과 매개변수는 다음과 같습니다: 30일, 90일 및 1년 사망률, 인덱스 개복술 후 첫 7일에 측정된 SOFA 점수 및 C 반응성 단백질, 3개월 및 12개월 후 삶의 질(SF-36 설문지), 3개월 후 복부 탈장 그리고 12개월. (CT로 평가) 및 인덱스 수술 후 3개월 이내에 병원 치료 유틸리티. 검정력을 계산하여 340명의 환자가 포함되어야 한다는 결론을 내렸습니다.

* 미만성 분변 복막염은 소장, 결장 또는 직장에서 시작하여 분변 오염으로 복부 4분면 중 2분면의 오염으로 정의됩니다.

설계

VAC 대 ROD에 대한 다기관 비맹검 우월성 무작위 통제 시험. 다른 유럽 센터뿐만 아니라 덴마크도 참여하도록 초대됩니다.

소장, 결장 또는 직장의 천공으로 인한 미만성 복막염이 의심되는 18세 이상의 모든 환자는 4개 복부 사분면 중 최소 2개 사분면에 오염이 포함됩니다.

제외 기준은 다음과 같습니다.

• 소장, 결장 또는 직장이 아닌 다른 부위에서 발생하는 미만성 복막염
• 위, 십이지장, 담낭, 충수돌기의 천공으로 인한 미만성 복막염, 괴사성 췌장염, 난관염 또는 복막투석
• 원발성 복막염
• 면역 저하(진행 중인 화학 요법 또는 프레드니솔론 >20mg/일)
• 만성 실질 간 질환
• 임신
• 말기 질환 환자
• 복강경 수술(개복술로 전환되지 않음)
• 상장간막 동맥의 급성 폐색
• 복막 암종증
• 복부 외상
• 외과 평형의 동의 부족
• 1사분면에만 국한된 국소 복막염

무작위화

환자는 회복 후 환자 정보 및 동의가 뒤따르는 외과적 균형에 의해 포함됩니다. 환자가 2차 복막염이 의심되어 진단적 복강경 검사 또는 탐색적 개복술을 받을 예정인 경우 각 현장의 1차 조사관은 당직 외과의가 연락을 취할 것입니다. 환자의 완전한 포함 기준은 수술 평형에 의해 동의를 얻은 후 무작위로 지정됩니다. 외과적 균형을 통해 환자를 포함하도록 해당 과학 윤리 위원회로부터 승인을 받지 못한 센터는 무작위화 전에 정보에 입각한 서면 동의를 얻어야 합니다. 무작위화는 65세 이상 또는 미만의 센터 및 연령에 대해 계층화된 2, 4 및 6 블록에서 웹 기반(REDCap ®)을 통해 이루어집니다. 센터에 따른 계층화의 정당성은 결과에 영향을 미칠 수 있는 병동 및 중환자실(ICU) 모두에서 외과적 치료, 수술 전 최적화 및 수술 후 치료에 차이가 있을 수 있다는 것입니다. 환자는 ROD로 복부 폐쇄 또는 VAC로 복부 개방으로 무작위 배정됩니다. 자격 기준과 함께 무작위화 도구는 당사 웹사이트 www.vacor.sdu.dk를 통해 액세스할 수 있습니다.

외과의가 할당된 치료가 금기 사항이거나 환자에게 해를 끼친다고 판단되는 경우 가장 적절한 치료를 선택하는 것은 외과의의 재량에 맡겨집니다. 무작위 배정에 따라 치료할 수 없는 환자는 치료 의도 원칙에 따라 분석됩니다. 포함되지 않은 적격 환자는 스크리닝 로그에 등록됩니다.

진공 보조 폐쇄(VAC) 적용 방법

VAC® 복부 드레싱 시스템(KCI Vacuum Assisted Closure, San Antonio, TX, USA)이 사용됩니다. 측면을 포함한 내장은 내장 보호층으로 덮여 있습니다. 거품의 첫 번째 층은 내장 보호 층의 복강종에 배치되며 안면 개구부에서 5cm 거리에서 근막 아래로 확장되어야 합니다. 그 위에 최소 한 조각의 발포체를 접고 복강경에 넣습니다. 마지막으로, 개복창은 폐색 드레이프로 덮일 것입니다. 직경 약 5cm의 원형 개구부가 진공 펌프에 대한 연결 튜브가 배치될 드레이프에 생성됩니다. 동시에 125mmHg의 부압을 가하는 동안 상처 가장자리는 정중선을 향해 수동으로 접근됩니다. 드레싱은 표준으로 약 48시간 간격으로 또는 임상 상태에 따라 필요할 때마다 교체됩니다. 각 드레싱 교체는 전신 마취 및 근육 이완 상태의 환자와 함께 수술실에서 수행되어야 합니다. 복막액은 드레싱을 교체할 때마다 그리고 근막이 닫힐 때 배양해야 합니다. 근막 폐쇄는 1회 또는 반복 세션에서 위장 기능, 신장 기능 및 염증 매개변수의 감소로 판단되는 환자의 일반적인 상태에 따라 가능한 한 빨리 시작됩니다. 목표는 인덱스 수술 후 최대 8일 이내에 복부를 닫는 것입니다.

VAC 치료 후 근막 폐쇄는 아래에 설명된 대로 또는 외과의의 재량에 따라 Israelssons 원칙에 따를 수 있습니다. 단계적 폐쇄는 원위, 근위 또는 조합에서 시작할 수 있습니다.

기본 폐쇄 방법

복벽은 5mm의 봉합사 사이의 거리와 5-10mm의 전면 가장자리까지의 거리에서 근막에 연속적으로 봉합되는 Isreaelsson 원리에 따라 닫힙니다. 모노필라멘트 PDS 0-0(Ethicon)(또는 이와 동등한 것)이 사용됩니다. 봉합은 머리쪽과 꼬리쪽에서 시작되고 봉합사는 자동 잠금 매듭으로 연속 실의 끝에 묶입니다. 상처 길이의 4배에 해당하는 봉합사를 소모해야 합니다.

VAC 치료 후 근막 폐쇄는 아래에 설명된 대로 또는 외과의의 재량에 따라 Israelssons 원칙에 따를 수 있습니다. 단계적 폐쇄는 원위, 근위 또는 조합에서 시작할 수 있습니다.

수술 후 과정

인덱스 수술 직후, 의사는 Björck의 분류에 따라 환자 특성 및 합병증, 복막염의 병인, 수술 절차 및 상태의 복잡성을 포함하는 기본 양식을 작성합니다. 환자는 치료 팀의 재량에 따라 수술 후 중환자실(ICU) 또는 병동으로 이송될 수 있습니다. 병동 또는 ICU에 도착하면 담당 마취의가 APACHE II(급성 생리학 및 만성 건강 평가 II) 및 SOFA(순차적 장기 부전 평가) 점수를 수행해야 합니다. CRP, 빌리루빈, 크레아티닌 및 혈소판을 포함한 SOFA 점수 및 일상적인 혈액 샘플은 지수 수술 후 처음 7일 이내에 매일 수행해야 합니다. ICU 퇴원은 주치의와 외과의의 재량에 따릅니다.

치료 완료 후

퇴원 시 환자는 복부 촉진 및 복부 CT 스캔과 정맥 조영제 및 Valsalva 조작을 위해 외래 진료소에서 12개월 후 후속 조치를 위해 예약됩니다. 또한 SF-36 설문지는 3개월 및 12개월 추적 조사에서 완료됩니다.

전력 계산

예상되는 복막염 관련 합병증 발생률이 ROD 그룹에서 40%, VAC 그룹에서 25%, 원하는 검정력 80%, 유의 수준 0.05, 예상 탈락률 5%로 총 340명의 환자가 포함됩니다. 이 샘플 크기를 사용하면 두 그룹 간의 평균 CCI에서 0.32 표준 편차 차이도 80%로 감지할 수 있습니다.

충분한 모집을 보장하기 위해 연구는 다기관 및 유럽에서 진행될 것입니다. 8개의 활성 센터가 포함되었으며 2개는 진행 중입니다. 자격 기준과 함께 무작위화 도구는 당사 웹사이트를 통해 액세스할 수 있습니다. 워크플로 및 관련 연락처 세부 정보는 참여 부서의 포스터에 표시됩니다. 연구 진행 상황은 웹 사이트에서 확인할 수 있습니다.

통계 분석

환자 특성은 빈도 및 비율(범주형 변수의 경우) 또는 평균값 ± 표준 편차, 중앙값, 사분위수 및 최소값 및 최대값(숫자 변수의 경우)으로 요약됩니다. 범주형 변수는 Wilcoxon 순위 합계 테스트와 함께 Fisher의 정확 테스트 및 연속 변수를 사용하여 비교됩니다.

원발성 복막염 관련 합병증 결과는 95% CI의 상대 위험으로 보고된 카이 제곱 검정에 의해 개입 그룹 간에 비교됩니다. CCI 결과는 95% 신뢰 구간의 평균 차이를 보고하는 부트스트랩 표준 오류가 있는 선형 회귀로 비교됩니다.

ROD를 사용한 일차 폐쇄에 대한 우월성 및 비열등성 분석 VAC 처리가 수행됩니다. 복막염 관련 합병증의 5%의 비열등성 한계를 적용합니다.

개별 합병증 유형(농양, 누출 등) 및 전체 합병증(복막염 관련 합병증 및 CCI)에 대해 단변량 분석을 수행합니다. 피셔의 정확 또는 카이 제곱 테스트를 사용하여 관찰 수에 따라 처리를 비교합니다.

로지스틱 회귀에 의한 조정된 분석은 합병증 전체에 대해 수행되고 개별 합병증에 대해 결과로 수행되며 여기서 연령, 수행 상태 및 동반 질환에 대해 조정됩니다. 위의 분석은 APACHE-II 점수 > 10인 환자가 포함되는 하위 그룹 분석으로도 수행됩니다. 이것은 환자 모집단의 가장 심각하게 아픈 부분에서 VAC 및 ROD를 평가합니다.

병원 의료 서비스 효용과 평균 치료 비용은 치료 그룹 간에 비교됩니다. 자원 사용은 선형 회귀와 비교하여 95% 신뢰 구간(CI)의 평균 차이로 보고됩니다. 정규성 가정에서 벗어난 경우 1000회 반복 부트스트래핑이 수행됩니다. 마지막으로 방사선학적 급성 수술을 경험한 환자의 비율을 95% CI로 상대 위험도(RR)를 추정하는 이항 회귀 분석으로 비교한다.

중간 분석은 모집된 환자의 25%, 50% 및 75%에서 30일 후 1차 결과에 대해 수행되어 가능한 한 빠른 시간에 그룹 간의 유의미한 차이를 감지하고 궁극적으로 연구를 종료합니다. O'Brian-Flemming 방법을 사용하여 검정력 계산을 중간 분석으로 조정했습니다. 연구 그룹은 중간 분석 결과에 액세스할 수 있으며 연구 종료에 대한 최종 결정을 내릴 수 있습니다.

위의 모든 분석은 치료 의도(환자는 무작위 그룹에 따라 분석됨) 및 프로토콜별 분석(실제로 발생한 일)으로 수행됩니다. 주요 분석은 완전한 사례 분석으로 수행됩니다. 다중 전가는 기본 특성을 예측 변수로 포함하여 보충 분석에서 누락된 값을 전가합니다.

0.05 미만의 P 값은 통계적으로 유의한 것으로 간주됩니다. 통계 계산은 Stata 소프트웨어(버전 15, Stata Corp LP, 미국 텍사스)를 사용하여 수행됩니다.

윤리학

이 연구는 헬싱키 선언에 따라 수행되며 현재 GDPR 권장 사항을 준수합니다. 지역 덴마크 의료 윤리 위원회는 회복 후 환자 정보 및 동의가 뒤따르는 외과적 균형에 의한 임시 동의를 통해 급성 환경의 환자를 포함하도록 연구를 승인했습니다. 외과적 균형은 실험에 개인적인 관심이 없어야 하며, 경험이 있거나 질병과 치료의 위험 및 이점에 대한 지식이 있어야 하며 두 가지 개입의 치료적 가치에 무관심해야 합니다. 이 포함 모델을 선택한 근거는 피험자가 즉각적인 외과 개입이 필요하고 부분적으로 또는 전체적으로 정보를 수신하고 이해할 수 없다는 것입니다. 상태의 심각도는 제3자 승인을 위한 시간을 허용하지 않습니다. 두 치료 요법 모두 이 환자 그룹에 허용되고 안전하며 널리 사용됩니다. 회복 후 환자에게 프로젝트에 대한 정보를 제공하고 동의를 얻습니다. 환자가 습관적인 상태를 회복하기 전에 생존하지 못하는 경우 대리 동의를 얻습니다. 환자는 스스로 설명할 필요 없이 언제든지 실험을 철회할 수 있습니다.

덴마크의 환자는 국가 보험(Patienterstatningen)의 적용을 받으며, 국제 센터는 국가별 보험 규정을 사용합니다. 이 연구는 조사에 참여하는 제조업자나 다른 사람들에게 경제적 이해관계 없이 조사자에 의해 개시됩니다. 시험 참여자에게 재정 자원이 제공되지 않습니다. 참여 센터는 복부 CT 스캔 및 외래 환자 진료소에서의 후속 조치를 보장하기 위해 포함된 환자당 연간 4000 덴마크 크로네를 받게 됩니다.

최종 데이터 세트는 프로젝트 소유자와 데이터 평가자가 사용할 수 있습니다. 데이터는 요청 시 승인된 동의 후 익명화된 형태로 공유될 수 있습니다. 1차 조사관은 데이터 수집 및 처리를 담당합니다. 예상치 못한 부작용은 지역 윤리 위원회에 보고해야 합니다.