Fechamento assistido por vácuo versus relaparotomia sob demanda em pacientes com peritonite fecal ou difusa (VACOR)

Ensaio controlado randomizado multicêntrico incluindo pacientes com peritonite fecal ou difusa* para fechamento assistido a vácuo ou relaparotomia "sob demanda". O objetivo do nosso estudo é comparar as complicações pós-operatórias entre o fechamento assistido a vácuo e a relaparotomia "sob demanda".

O objetivo primário é comparar as complicações relacionadas à peritonite e o Índice de Complicação Abrangente (CCI) entre o tratamento NPWT (VAC) e o tratamento convencional (ROD) em 30, 90 dias e 1 ano.

Os parâmetros de resultados secundários são: mortalidade em 30, 90 dias e 1 ano, escore SOFA e proteína C reativa medidos nos primeiros sete dias após a laparotomia índice, qualidade de vida após 3 e 12 meses (questionário SF-36), hérnia ventral após 3 e 12 meses. (avaliado por TC) e utilidade hospitalar dentro de três meses após a cirurgia inicial. Foi feito um cálculo de poder que concluiu que 340 pacientes deveriam ser incluídos.

*A peritonite fecal difusa é definida como a contaminação de 2 dos 4 quadrantes abdominais com contaminação fecal a partir do intestino delgado, cólon ou reto.

Projeto

Um estudo multicêntrico não cego de superioridade randomizado controlado em VAC vs. ROD. Dinamarqueses, assim como outros centros europeus, serão convidados a participar

Serão incluídos todos os pacientes maiores de 18 anos com suspeita de peritonite difusa causada por perfuração do intestino delgado, cólon ou reto com contaminação em no mínimo 2 dos 4 quadrantes abdominais.

Os critérios de exclusão são;

• Peritonite difusa originada de um foco diferente do intestino delgado, cólon ou reto
• Peritonite difusa originada de uma perfuração no estômago, duodeno, vesícula biliar, apêndice, pancreatite necrotizante, salpingite ou diálise peritoneal
• peritonite primária
• Imunocomprometidos (quimioterapia em curso ou prednisolona >20 mg/dia)
• Doença hepática parenquimatosa crônica
• Gravidez
• Pacientes com doença terminal
• Cirurgia laparoscópica (não convertida em laparotomia)
• Oclusão aguda da artéria mesentérica superior
• Carcinomatose peritoneal
• trauma abdominal
• Falta de consentimento do equipoise cirúrgico
• Peritonite local confinada a apenas 1 quadrante

Randomization

Os pacientes são incluídos por um equilíbrio cirúrgico seguido de informações e consentimento do paciente após a recuperação. O investigador principal de cada local será contatado pelo cirurgião de plantão quando um paciente for agendado para laparoscopia diagnóstica ou laparotomia exploratória por suspeita de peritonite secundária. Os critérios de inclusão preenchidos pelos pacientes serão randomizados após o consentimento ter sido obtido pelo equilíbrio cirúrgico. Centros que não recebem aprovação de seus respectivos comitês de ética científica para incluir pacientes por meio de um equilíbrio cirúrgico devem obter consentimento informado e por escrito antes da randomização. A randomização será via web (REDCap ®) em blocos de 2, 4 e 6 estratificados por centro e idade acima ou abaixo de 65 anos. As justificativas para a estratificação por centro são que pode haver diferenças no tratamento cirúrgico, otimização pré-operatória e tratamento pós-operatório tanto na enfermaria quanto na unidade de terapia intensiva (UTI) que podem afetar o resultado. Os pacientes serão randomizados para fechamento abdominal com ROD ou abdômen aberto com VAC. A ferramenta de randomização, juntamente com os critérios de elegibilidade, pode ser acessada em nosso site, www.vacor.sdu.dk.

Nos casos em que o cirurgião achar que o tratamento alocado pode ser contra-indicado ou prejudicial ao paciente, ficará a critério do cirurgião escolher o tratamento mais adequado. Os pacientes que não puderem ser tratados de acordo com a randomização serão analisados ​​de acordo com os princípios de intenção de tratar. Qualquer paciente elegível não incluído será registrado em um registro de triagem.

Como aplicar o fechamento assistido a vácuo (VAC)

O VAC® Abdominal Dressing System (KCI Vacuum Assisted Closure, San Antonio, TX, EUA) será usado. Os intestinos, incluindo as faces laterais, são cobertos pela camada protetora visceral. A primeira camada de espuma é colocada no laparostoma sobre a camada protetora visceral e deve se estender abaixo da fáscia a uma distância de 5 cm da abertura facial. Acima disso, pelo menos um pedaço de espuma é dobrado e colocado no laparostoma. Por fim, o laparostoma será coberto pelo campo oclusivo. Uma abertura circular de aproximadamente 5 cm de diâmetro será criada na cortina onde serão colocados os tubos de ligação à bomba de vácuo. Simultaneamente, ao aplicar a pressão negativa de 125 mmHg, as bordas da ferida são aproximadas manualmente em direção à linha média. O curativo será trocado com intervalo de aproximadamente 48 horas como padrão ou sempre que necessário de acordo com o quadro clínico. Cada troca de curativo deve ser realizada no centro cirúrgico com o paciente sob anestesia geral e relaxamento muscular. O líquido peritoneal deve ser cultivado a cada troca de curativo e quando a fáscia estiver fechada. O fechamento da fáscia começará o mais rápido possível de acordo com a condição geral do paciente, julgada pela função gastrointestinal, função renal e declínio dos parâmetros inflamatórios em uma ou em sessões repetidas. O objetivo será o fechamento do abdome em no máximo 8 dias após a operação índice.

O fechamento da fáscia após o tratamento com VAC pode ser de acordo com o princípio de Israelssons conforme descrito abaixo ou a critério do cirurgião. Um fechamento em etapas pode começar distalmente, proximalmente ou em uma combinação.

Como fazer fechamento primário

A parede abdominal é fechada de acordo com o princípio de Isreaelsson onde é costurada continuamente na fáscia a uma distância entre as suturas de 5 mm e a distância até a borda da fachada de 5-10 mm. Monofilamento PDS 0-0 (Ethicon) (ou equivalente) é usado. A sutura é iniciada cranialmente e caudalmente, e as suturas são atadas na extremidade do fio contínuo com nós autotravantes. Deve ser consumido 4 vezes mais material de sutura do que o comprimento da ferida.

O fechamento da fáscia após o tratamento com VAC pode ser de acordo com o princípio de Israelssons conforme descrito abaixo ou a critério do cirurgião. Um fechamento em etapas pode começar distalmente, proximalmente ou em uma combinação.

pós-operatório

Imediatamente após a operação índice, o cirurgião preenche o formulário de linha de base contendo as características do paciente e comorbidades, etiologia da peritonite, procedimento cirúrgico e a complexidade da condição de acordo com a classificação de Björck. Os pacientes podem ser transferidos no pós-operatório para a unidade de terapia intensiva (UTI) ou para a enfermaria, a critério da equipe de tratamento. Na chegada à enfermaria ou à UTI, o escore Fisiologia Aguda e Avaliação de Saúde Crônica II (APACHE II) e a avaliação sequencial de falência de órgãos (SOFA) devem ser realizados pelo anestesiologista responsável. A pontuação SOFA e amostras de sangue de rotina com PCR, bilirrubina, creatinina e plaquetas devem ser realizadas diariamente nos primeiros sete dias após a operação de índice. A alta da UTI ficará a critério do intensivista e do cirurgião assistentes.

Após a conclusão do tratamento

Na alta hospitalar, os pacientes serão encaminhados para acompanhamento após 12 meses no ambulatório para palpação abdominal e tomografia computadorizada de abdome com contraste endovenoso e manobra de Valsalva. Além disso, o questionário SF-36 será preenchido em 3 e 12 meses de acompanhamento.

cálculo de potência

Com uma taxa esperada de complicações relacionadas à peritonite de 40% no grupo ROD e 25% no grupo VAC, o poder desejado de 80%, um nível de significância de 0,05 e um abandono esperado de 5%, um total de 340 pacientes deve ser incluido. Com este tamanho de amostra, uma diferença de desvio padrão de 0,32 no CCI médio entre os dois grupos também pode ser detectada com 80%.

Para garantir recrutamento suficiente, o estudo será multicêntrico e europeu. Oito centros ativos foram incluídos e dois estão em processo. As ferramentas de randomização, juntamente com os critérios de elegibilidade, podem ser acessadas em nosso site. O fluxo de trabalho e os detalhes de contato relevantes aparecem em cartazes nos departamentos participantes. O progresso do estudo estará disponível no site.

Análise estatística

As características dos pacientes serão resumidas com frequências e proporções (para variáveis ​​categóricas) ou com valores médios ± desvio padrão, valores medianos, quartis e valores mínimos e máximos (para variáveis ​​numéricas). As variáveis ​​categóricas serão comparadas pelo teste exato de Fisher e as variáveis ​​contínuas pelo teste Wilcoxon rank-sum.

O resultado da complicação relacionada à peritonite primária será comparado entre os grupos de intervenção pelo teste qui-quadrado, relatado como risco relativo com IC 95%. O resultado CCI será comparado por regressão linear com erros padrão bootstrap relatando diferença média com intervalos de confiança de 95%.

Será realizada uma análise de superioridade e não inferioridade do tratamento VAC contra o fechamento primário com ROD. Aplicando margem de não inferioridade de 5% das complicações relacionadas à peritonite.

Uma análise univariada será realizada nos tipos de complicações individuais (abscesso, vazamento, etc.) e complicações como um todo (complicações relacionadas à peritonite e CCI). O teste exato de Fisher ou qui-quadrado será utilizado para comparar os tratamentos em função do número de observações.

A análise ajustada por regressão logística será realizada para as complicações como um todo e para as complicações individuais como desfecho, onde será ajustada para idade, performance status e comorbidade. As análises acima também serão realizadas como uma análise de subgrupo onde serão incluídos pacientes com escore APACHE-II > dez. Isso avalia VAC e ROD na parte mais gravemente doente da população de pacientes.

A utilidade hospitalar de cuidados de saúde e os custos médios de tratamento são comparados entre os grupos de tratamento. O uso de recursos será relatado como a diferença média com intervalos de confiança (IC) de 95% comparados por regressão linear. No caso de desvios das suposições de normalidade, será realizado bootstrap com 1000 repetições. Finalmente, a proporção de pacientes submetidos a operações agudas radiológicas será comparada por regressão binomial estimando o risco relativo (RR) com IC de 95%.

A análise intermediária será realizada em 25%, 50% e 75% dos pacientes recrutados no desfecho primário após 30 dias para detectar diferenças significativas entre os grupos o mais cedo possível, levando ao término do estudo. Ajustamos nosso cálculo de poder para as análises intermediárias usando o método O'Brian-Flemming. O grupo de estudo terá acesso aos resultados das análises intermediárias e poderá tomar a decisão final de encerrar o estudo.

Todas as análises acima serão realizadas como intenção de tratar (os pacientes serão analisados ​​de acordo com seu grupo de randomização) e análise por protocolo (o que realmente aconteceu). As análises principais serão realizadas como análises de caso completas. As imputações múltiplas imputarão valores ausentes em uma análise suplementar, incluindo características de linha de base como preditores.

Valores de P menores que 0,05 serão considerados estatisticamente significativos. Os cálculos estatísticos serão realizados no software Stata (versão 15, Stata Corp LP, Texas, EUA).

Ética

O estudo será conduzido de acordo com a Declaração de Helsinki e em conformidade com as recomendações atuais do GDPR. O comitê regional de ética médica dinamarquesa aprovou o estudo para incluir pacientes em situação aguda com consentimento temporário por um equilíbrio cirúrgico seguido de informações e consentimento do paciente após a recuperação. O equilíbrio cirúrgico não deve ter nenhum interesse pessoal no experimento, ter experiência ou ter conhecimento sobre a doença e os riscos e benefícios dos tratamentos e ser indiferente ao valor terapêutico das duas intervenções. A justificativa para a escolha desse modelo de inclusão foi que os sujeitos necessitam de intervenção cirúrgica imediata, são parcial ou totalmente incapazes de receber e compreender as informações. A gravidade da condição não permite tempo para autorização de terceiros. Ambos os regimes de tratamento são aceitos, seguros e amplamente utilizados para esse grupo de pacientes. Após a convalescença, os pacientes serão informados sobre o projeto e será obtido o consentimento. Nos casos em que os pacientes não sobrevivem antes de recuperar o estado habitual, será obtido o consentimento substituto. O paciente pode desistir do experimento a qualquer momento sem ter que se explicar.

Os pacientes na Dinamarca são cobertos pelo seguro nacional (Patienterstatningen), os centros internacionais usarão os regulamentos de seguro específicos do país. O estudo é iniciado pelo investigador sem interesse econômico para os fabricantes ou outros envolvidos na investigação. Nenhum recurso financeiro será fornecido aos participantes do estudo. Os centros participantes receberão a quantia de 4.000 coroas dinamarquesas por paciente incluído anualmente para cobrir a tomografia computadorizada do abdome e acompanhamento no ambulatório.

O conjunto de dados final estará disponível para o proprietário do projeto e avaliador de dados. Os dados podem ser compartilhados de forma anônima após um acordo aprovado mediante solicitação. O investigador principal é responsável pela coleta e tratamento dos dados. Eventos adversos inesperados devem ser relatados ao comitê regional de ética.