3 初回人工股関節全置換術における脊椎麻酔のための局所麻酔薬

股関節全置換術は多くの場合、脊椎麻酔下で行われます。脊椎麻酔は、トーマス ジェファーソン大学病院 (TJUH) およびロスマン整形外科専門病院 (ROSH) で禁忌のない患者に対して標準的に行われています。 脊椎麻酔では、背中の 2 つの骨の間のスペースから脊髄を浸す脳脊髄液に麻痺薬 (局所麻酔薬) を注入します。 これにより、脚や腰が一時的にしびれ、手術中に痛みを感じることなく手術を行うことができます。 脊椎麻酔にはさまざまな局所麻酔薬を使用でき、それぞれが異なる期間作用します。 脊椎麻酔薬の作用に影響を与えるもう 1 つの要因は、脳脊髄液 (CSF) と比較してどれだけ密度が高いかを示す薬のバリシティです。 CSF より密度の低い薬物は低圧、同じ密度の薬物は等圧、密度の高い薬物は高気圧です。 臨床目的では、局所麻酔薬のバリシティーに応じて、患者の位置が達成される皮膚レベルに異なる影響を与えるため、脊椎留置の直後に患者を配置する場合にのみ、これは実際に機能します。 ブピバカインは長時間作用型の局所麻酔薬で、股関節全置換術に数十年にわたって使用されてきました。 高圧形態 (デキストロースを添加) と等圧形態 (デキストロースを添加しない) の両方で利用できます。 メピバカインは、作用持続時間がより短いもう 1 つの局所麻酔薬であり、多くのセンターで股関節全置換術における脊椎麻酔にも使用されています。 3 つの薬剤はすべて、米国のさまざまなセンターで日常的に使用されています。 薬物動態研究から説明されている期間の違いにもかかわらず、手術後の歩行能力などの重要な結果の観点から3つの薬物を比較するランダム化された対照研究はまだ公開されていません. したがって、研究者は、メピバカイン脊椎麻酔を受けた後、いずれかの形態のブピバカイン脊椎麻酔よりも多くの患者がより早く歩けるようになるかどうかを確認するために、無作為化され制御された方法で 3 つの局所麻酔薬を比較したいと考えています。

適格な患者は、手術の前夜に電話を受け、研究について電話で説明されます。 関心を示す患者は、予定された手術の日に短期手術室で募集されます。 患者には同意書が渡され、それを読んで質問する時間が与えられます。

術前管理 禁忌またはアレルギーのないすべての患者は、通常の慣行に従って、手術前に短い処置単位で経口ガバペンチンとアセトアミノフェンを受け取ります。

術中管理 目標とする脊椎皮膚分節レベルは T10 (臍) です。 等圧薬の場合、患者は脊椎留置後に 3 ～ 5 分間座って、このレベルに到達します。 高圧ブピバカインの場合、患者はすぐに仰臥位に置かれ、3〜5分間トレンデレンベルグ体位に置かれ、適切なレベルに達し、感覚ピンプリックテストで確認されます。これは、脊髄配置時間から2分ごとに実行されます。 脊椎が配置された後、麻酔チームの裁量で、プロポフォールを使用して、米国麻酔学会の中程度の鎮静の定義 (口頭または触覚刺激に対する意図的な反応、自発換気、および気道介入の必要なし) を達成するために、鎮静が滴定されます。 すべての患者は、禁忌でない限りトラネキサム酸 (10 mg/kg ボーラス) を受け取り、非ステロイド性抗炎症薬 (NSAID) によるマルチモーダル鎮痛薬とデキサメタゾン 4 mg IV を定期的に投与します。

術後管理

感覚および運動の評価は、PACU の到着時刻から 30 分ごとに行われます。股関節の屈曲、膝の伸展、およびつま先の背屈の両方の下肢で運動強度が 5/5 になるまで、または患者の運動機能がベースラインに戻るまで。 運動機能の回復時間を記録します。 理学療法士は脊椎留置後 3 時間から 3.5 時間の間に患者を訪問し、歩行能力を評価し、歩行と歩行を評価して 0 から 28 のスコアを与えるティネッティ テストを実施します (添付を参照)。 尿閉は、術後1日目に次のことを尋ねることで評価されます。

1. 参加者が最初に排尿したのは何時ですか?
2. 参加者は、膀胱から尿を排出するためにフォーリーカテーテルまたはストレートカテーテルを必要としましたか?

これらの質問は、TNS (一過性神経症状) に関する次の質問とともに尋ねられます。

1. 参加者は、手術前にはなかった臀部および/または太ももに入る腰の痛みがありますか?
2. はいの場合、参加者はその特定の痛みを 0 (痛みなし) から 10 (想像できる最悪の痛み) までどのように評価しますか。
3. 参加者は自分の全体的な痛みをどのように評価しますか (0 から 10 のスケール)?
4. 参加者は自分の麻酔経験にどの程度満足していますか (0 が非常に不満で、10 が非常に満足している 0 から 10 のスケール)?

TNS は、臀部、太もも、股関節、または遠位に放散する背中の痛みの新たな発症 (手術の 24 時間以内) として定義されます。 局所的な背中の痛みは含まれません。

尿閉は、8 時間以内に排尿できないこと、術後 0 日目または 1 日目に発生した膨張または痛みを伴う膀胱の報告、患者の報告または看護による評価、またはフォーリー カテーテルまたはストレート カテーテルの使用によって定義されます。

退院後の電話相談

手術後 24 時間および 48 時間の退院後、まだ入院していない場合は電話で患者に次のことを尋ねます (それ以外の場合は対面で尋ねます)。

1. 参加者は、臀部、太もも、股関節、または下肢に及ぶ、手術前には存在しなかった背中の痛みがありますか?
2. はいの場合、参加者はその特定の痛みを 0 (痛みなし) から 10 (想像できる最悪の痛み) までどのように評価しますか。
3. 参加者は自分の全体的な痛みをどのように評価しますか (0 から 10 のスケール)?
4. 参加者は自分の麻酔経験にどの程度満足していますか (0 が非常に不満で、10 が非常に満足している 0 から 10 のスケール)?

退院後のデータ収集 90 日以内の再入院は、再入院の理由を含め、すべての患者について記録されます。

一般的な操作手順 参加に同意した患者は、コンピューター生成シーケンスによって 3 つの研究グループのいずれかに無作為に割り付けられます。 脊椎手術を行う麻酔科医および公認看護師の麻酔医またはレジデントは、グループの割り当てを認識し、割り当てられた局所麻酔薬を使用して標準的な操作手順に従って脊椎麻酔を行います。 術中の鎮静は、麻酔チームの裁量で、プロポフォールまたはデクスメデトミジンで行います。 患者は盲目のままであり、外科医および術後評価を行う者も同様に盲目のままです。 すべての治験薬は標準的な脊椎麻酔薬であり、容易に入手できるため、患者をケアする麻酔チームにグループの割り当てが通知され、適切な薬が選択されます。 これらの高圧および等圧ブピバカインの用量は「低用量」と見なされ、TJUH および ROSH で日常的に使用される用量よりも低くなっています。 しかし、脊椎麻酔用の低用量ブピバカインは、関節全置換術に十分な麻酔時間を提供することを既存の証拠が示しています。 投与量は次のとおりです。等圧ブピバカイン 12.5 mg (0.5% の 2.5 cc) の身長が 74 インチ未満、身長が 74 インチ以上の場合は 15 mg (3 cc)。高気圧ブピバカイン 10.25 mg (1.5 cc 0.75%) の身長が 74 インチ未満の場合、13.125 mg (1.75 cc) の身長が 74 インチ以上の場合。等圧メピバカイン 52.5 mg (1.5% の 3.5 cc) の身長が 74 インチ未満の場合、60 mg (4 cc) の身長が 74 インチ以上の場合。 BMI が 35 以上の患者には、上記の 3 つの薬剤のそれぞれの用量を増やします。

測定される術中変数には、低血圧 (ベースライン血圧の 20% 以上の低下として定義)、術中の筋肉の緊張に対する外科医の評価 (0、1、2、または 3 で、0 が最も弛緩している状態、3 が最も弛緩している状態) が含まれます。最もきつく）、全身麻酔への変換。

測定される術後変数には、次のものが含まれます: 3 ～ 3.5 時間での歩行 (主要評価項目)、歩行までの時間、歩行に必要な試行、歩行を試みている間の起立性低血圧のエピソード、尿閉、オピオイド消費、痛み、一過性の神経学的症状の発生率術後48時間まで、退院の準備、および滞在期間。

退院後の電話相談

手術後 1 日目と 2 日目の退院後に、入院していない場合は電話で次のことを患者に尋ねます (それ以外の場合は直接尋ねます)。

1. 参加者は、手術前にはなかった臀部および/または太ももに入る腰の痛みがありますか?
2. はいの場合、参加者はその特定の痛みを 0 (痛みなし) から 10 (想像できる最悪の痛み) までどのように評価しますか。
3. 参加者は自分の全体的な痛みをどのように評価しますか (0 から 10 のスケール)?
4. 参加者は自分の麻酔経験にどの程度満足していますか (0 が非常に不満で、10 が非常に満足している 0 から 10 のスケール)?