3 Lokalbedøvelse til spinal anæstesi ved primær total hoftearthroplastik

Total hofteudskiftning udføres ofte under spinal anæstesi, hvilket er standarden på Thomas Jefferson University Hospital (TJUH) og Rothman Orthopedic Specialty Hospital (ROSH) for patienter uden kontraindikationer. Rygmarvsbedøvelse involverer indsprøjtning af en bedøvende medicin (lokalbedøvelse) i cerebrospinalvæsken, der bader rygmarven gennem et mellemrum mellem to knogler i ryggen. Dette forårsager midlertidig følelsesløshed i ben og hofter og tillader operation at finde sted, uden at patienter føler smerte under operationen. Forskellige lokalbedøvelsesmidler kan bruges til rygmarvsbedøvelse og hver virker i forskellig tid. En anden faktor, der påvirker, hvordan medicin mod rygmarvsbedøvelse virker, er medicinens baricitet, som refererer til, hvor tæt den er sammenlignet med cerebrospinalvæske (CSF). Medicin, der er mindre tæt end CSF er hypobariske, dem med samme densitet er isobariske, og dem med større tæthed er hyperbariske. Til kliniske formål kommer dette egentlig kun i spil, når patienten placeres umiddelbart efter rygmarvsplacering, da patientposition har forskellige virkninger på det opnåede dermatomale niveau afhængigt af bariciteten af ​​lokalbedøvelsen. Bupivacaine er et langtidsvirkende lokalbedøvelsesmiddel, der har været brugt i flere årtier til total hofteudskiftning. Den er tilgængelig i både hyperbar form (med dextrose tilsat) og isobar form (uden dextrose tilsat). Mepivacain er et andet lokalbedøvelsesmiddel, der har en kortere virkningsvarighed, og som også bruges til spinalbedøvelse ved total hofteudskiftning på mange centre. Alle tre stoffer bruges rutinemæssigt på forskellige centre i USA. På trods af de forskelle i varighed, der er beskrevet fra farmakokinetiske undersøgelser, er et randomiseret, kontrolleret studie, der sammenligner de tre lægemidler med hensyn til vigtige resultater, såsom evnen til at gå efter operation, endnu ikke offentliggjort. Derfor ønsker efterforskerne at sammenligne de tre lokalbedøvelsesmidler på en randomiseret, kontrolleret måde for at se, om flere patienter er i stand til at gå hurtigere efter at have fået mepivacain spinalbedøvelse end begge former for bupivacain spinalbedøvelse.

Patienter, der er kvalificerede, vil blive ringet op natten før operationen, og undersøgelsen vil blive forklaret over telefonen. Patienter, der udtrykker interesse, vil blive rekrutteret på dagen for deres planlagte operation i kort-procedure-enheden. Patienterne vil få samtykkeskemaer og tid til at læse dem og stille spørgsmål.

Præoperativ behandling Alle patienter uden kontraindikationer eller allergier vil modtage oral gabapentin og acetaminophen i den korte procedure-enhed før operation i henhold til rutinepraksis.

Intraoperativ behandling Det målrettede spinale dermatomniveau, der skal opnås, vil være T10 (umbilicus). For isobariske lægemidler vil patienterne sidde efter spinalplacering i 3-5 minutter for at opnå dette niveau. For hyperbar bupivacain vil patienterne straks blive placeret på ryggen og i Trendelenberg-stilling i 3-5 minutter for at opnå et passende niveau og bekræftet med sensorisk nålestikstest, som vil blive udført hvert 2. minut begyndende ved rygmarvsplacering. Efter at spinal er placeret, vil sedation blive titreret efter anæstesiteamets skøn for at opnå American Society of Anesthesiologys definition af moderat sedation (formålsrettet respons på verbal eller taktil stimulation, spontan ventilation og ingen luftvejsintervention nødvendig) ved brug af propofol. Alle patienter vil modtage tranexamsyre, medmindre det er kontraindiceret (10 mg/kg bolus), samt multimodal analgesi med et ikke-steroidt antiinflammatorisk lægemiddel (NSAID) og dexamethason 4 mg IV pr. rutinemæssig praksis.

Postoperativ ledelse

Sensoriske og motoriske vurderinger vil finde sted hvert 30. minut fra PACU ankomsttidspunkt, indtil motorstyrken er 5/5 i begge underekstremiteter i hoftefleksion, knæforlængelse og tådorsalfleksion, eller patientens motoriske funktion vender tilbage til baseline. Tidspunktet for tilbagevenden af ​​motorisk funktion vil blive dokumenteret. Fysioterapeuter vil besøge patienten mellem 3 og 3,5 timer efter rygmarvsplacering for at vurdere evnen til at bevæge sig og udføre Tinnetti-test, som vurderer ambulation og gang og giver en score på 0 til 28 (se vedhæftet). Urinretention vil blive vurderet ved at spørge følgende på postoperativ dag 1:

1. På hvilket tidspunkt tissede deltageren første gang?
2. Krævede deltageren et Foley-kateter eller lige kateter for at dræne urin fra hans eller hendes blære?

Disse spørgsmål vil blive stillet sammen med følgende om TNS (forbigående neurologiske symptomer):

1. Har deltageren nogen smerter i lænden, der går ind i hans eller hendes balder og/eller ned af låret, som ikke var der før operationen?
2. Hvis ja, hvordan ville deltageren vurdere den specifikke smerte fra 0 (ingen smerte) til 10 (værst tænkelig smerte).
3. Hvordan ville deltageren vurdere sin generelle smerte (0 til 10 skala)?
4. Hvor tilfreds er deltageren med sin anæstesioplevelse (skalaen 0 til 10, hvor 0 er meget utilfreds og 10 er meget tilfreds)?

TNS vil blive defineret som den nye indtræden (inden for 24 timer efter operationen) af rygsmerter, der stråler ind i balder, lår, hofter eller distalt. Lokaliserede rygsmerter vil ikke blive inkluderet.

Urinretention vil blive defineret ved manglende evne til at urinere inden for 8 timer, en rapport om udspilet eller smertefuld blære, der forekommer på postoperativ dag 0 eller 1, enten ved patientrapport eller ved vurdering af sygeplejerske, eller brug af et Foley-kateter eller lige kateter.

Telefonopkald efter udskrivning

Følgende vil blive bedt om til patienter via telefonopkald efter udskrivelse 24 og 48 timer efter operationen, hvis de ikke stadig er på hospitalet (vil blive spurgt personligt ellers):

1. Har deltageren rygsmerter, som ikke var til stede før operationen, som går ind i hans/hendes balder, lår, hofter eller underben?
2. Hvis ja, hvordan ville deltageren vurdere den specifikke smerte fra 0 (ingen smerte) til 10 (værst tænkelig smerte).
3. Hvordan ville deltageren vurdere sin generelle smerte (0 til 10 skala)?
4. Hvor tilfreds er deltageren med sin anæstesioplevelse (skalaen 0 til 10, hvor 0 er meget utilfreds og 10 er meget tilfreds)?

Indsamling af data efter udskrivelse Genindlæggelser inden for 90 dage vil blive registreret for alle patienter, inklusive årsagen til genindlæggelsen.

Generelle betjeningsprocedurer Patienter, der accepterer at deltage, vil derefter blive randomiseret ved hjælp af en computergenereret sekvens til en af ​​de tre undersøgelsesgrupper. Anæstesilægen og den certificerede registrerede anæstesiplejerske eller beboer, der udfører spinal, vil være opmærksom på gruppetildeling og vil udføre spinal anæstesi i henhold til standard operationsprocedurer med den tildelte lokalbedøvelse. Intraoperativ sedation vil være med propofol eller dexmedetomidin, efter anæstesiteamets skøn. Patienter vil forblive blindede, og kirurger og dem, der udfører postoperative vurderinger, vil også forblive blindede. Da alle undersøgelseslægemidler er standardlægemidler til rygmarvsbedøvelse og let tilgængelige, vil anæstesiteamet, der tager sig af patienten, blive informeret om gruppetildeling, og det passende lægemiddel vil blive udvalgt. Disse doser af hyperbar og isobar bupivacain betragtes som "lav dosis" og er lavere end dem, der rutinemæssigt anvendes ved TJUH og ROSH. Eksisterende evidens viser imidlertid, at lavdosis bupivacain til spinalbedøvelse giver tilstrækkelig anæstesitid til en total ledudskiftning. Dosering vil være som følger: isobar bupivacain 12,5 mg (2,5 cc af 0,5%) for < 74" højde og 15 mg (3 cc) for > eller = 74" højde; hyperbar bupivacain 10,25 mg (1,5 cc 0,75%) for < 74" højde og 13,125 mg (1,75 cc) for > eller = 74" højde; og isobarisk mepivacain 52,5 mg (3,5 cc af 1,5 %) for < 74" højde og 60 mg (4 cc) for > eller = 74" højde. Patienter med BMI på 35 eller derover vil også få den højere dosis af hver af de 3 ovennævnte lægemidler.

Intraoperative variabler, der vil blive målt, inkluderer: hypotension (defineret som et fald i baseline-blodtrykket på 20 % eller mere), kirurgens vurdering af intraoperativ muskelspænding (0, 1, 2 eller 3, hvor 0 er den mest afslappede og 3 er den mest afslappede strammeste), og konvertering til generel anæstesi.

Postoperative variabler, der vil blive målt, omfatter: ambulation efter 3-3,5 timer (primært endepunkt), tid til ambulation, forsøg på ambulation, episoder med ortostatisk hypotension, mens man forsøger at bevæge sig, urinretention, opioidforbrug, smerte, forekomst af forbigående neurologiske symptomer op til 48 timer postoperativt, udskrivningsberedskab og liggetid.

Telefonopkald efter udskrivning

Følgende vil blive bedt om til patienter via telefonopkald efter udskrivelse på postoperativ dag 1 og 2 efter operationen, hvis de ikke stadig er på hospitalet (vil blive spurgt personligt ellers):

1. Har deltageren smerter i lænden, der går ind i hans/hendes balder og/eller ned af låret, som ikke var der før operationen?
2. Hvis ja, hvordan ville deltageren vurdere den specifikke smerte fra 0 (ingen smerte) til 10 (værst tænkelig smerte).
3. Hvordan ville deltageren vurdere sin generelle smerte (0 til 10 skala)?
4. Hvor tilfreds er deltageren med sin anæstesioplevelse (skalaen 0 til 10, hvor 0 er meget utilfreds og 10 er meget tilfreds)?