3 Lokale anesthesie voor spinale anesthesie bij primaire totale heupartroplastiek

Totale heupvervanging wordt vaak uitgevoerd onder spinale anesthesie, wat de standaard is in het Thomas Jefferson University Hospital (TJUH) en het Rothman Orthopaedic Specialty Hospital (ROSH) voor patiënten zonder contra-indicaties. Spinale anesthesie omvat het injecteren van een verdovend medicijn (lokale verdoving) in de cerebrospinale vloeistof die het ruggenmerg baadt door een ruimte tussen twee botten in de rug. Dit veroorzaakt tijdelijke gevoelloosheid van de benen en heupen en maakt een operatie mogelijk zonder dat patiënten pijn voelen tijdens de operatie. Verschillende lokale anesthetica kunnen worden gebruikt voor spinale anesthesie en elk werkt voor een andere tijdsduur. Een andere factor die van invloed is op de manier waarop medicijnen voor spinale anesthesie werken, is de bariciteit van de medicatie, die verwijst naar hoe dicht het is in vergelijking met cerebrospinale vloeistof (CSF). Medicijnen die minder dicht zijn dan CSF zijn hypobaar, medicijnen met dezelfde dichtheid zijn isobaar en medicijnen met een grotere dichtheid zijn hyperbaar. Voor klinische doeleinden speelt dit eigenlijk alleen een rol bij het positioneren van de patiënt onmiddellijk na plaatsing van de wervelkolom, aangezien de positie van de patiënt verschillende effecten heeft op het bereikte dermatomale niveau, afhankelijk van de bariciteit van het lokale anestheticum. Bupivacaïne is een langwerkend lokaal anestheticum dat al tientallen jaren wordt gebruikt voor totale heupvervanging. Het is verkrijgbaar in zowel hyperbare vorm (met toegevoegde dextrose) als isobare vorm (zonder toegevoegde dextrose). Mepivacaïne is een ander lokaal anestheticum dat een kortere werkingsduur heeft en in veel centra ook wordt gebruikt voor spinale anesthesie bij totale heupvervanging. Alle drie de medicijnen worden routinematig gebruikt in verschillende centra in de Verenigde Staten. Ondanks de verschillen in duur die zijn beschreven in farmacokinetische onderzoeken, is er nog geen gerandomiseerde, gecontroleerde studie gepubliceerd waarin de drie geneesmiddelen worden vergeleken op belangrijke uitkomsten, zoals het vermogen om te lopen na een operatie. Daarom willen de onderzoekers de drie lokale anesthetica op een gerandomiseerde, gecontroleerde manier vergelijken om te zien of meer patiënten sneller kunnen lopen na het ontvangen van mepivacaïne spinale anesthesie dan welke vorm van bupivacaïne spinale anesthesie dan ook.

Patiënten die in aanmerking komen, worden de avond voor de operatie gebeld en het onderzoek wordt telefonisch toegelicht. Patiënten die interesse tonen, worden op de dag van hun geplande operatie geworven in de afdeling voor korte procedures. Patiënten krijgen toestemmingsformulieren en tijd om ze te lezen en vragen te stellen.

Preoperatieve behandeling Alle patiënten zonder contra-indicaties of allergieën zullen oraal gabapentine en paracetamol krijgen in de korte procedure-eenheid voorafgaand aan de operatie volgens routinematige praktijk.

Intra-operatieve behandeling Het beoogde spinale dermatoomniveau dat moet worden bereikt, is T10 (umbilicus). Voor isobare geneesmiddelen zullen patiënten na plaatsing van de wervelkolom 3-5 minuten zitten om dit niveau te bereiken. Voor hyperbare bupivacaïne worden patiënten onmiddellijk in rugligging en in Trendelenberg-positie geplaatst gedurende 3-5 minuten om een ​​adequaat niveau te bereiken en dit wordt bevestigd met een sensorische speldenpriktest, die elke 2 minuten zal worden uitgevoerd vanaf het tijdstip van plaatsing van de wervelkolom. Nadat de wervelkolom is geplaatst, wordt de sedatie getitreerd naar goeddunken van het anesthesieteam om de American Society of Anesthesiology-definitie van matige sedatie (doelbewuste reactie op verbale of tactiele stimulatie, spontane ventilatie en geen luchtweginterventie nodig) te bereiken met behulp van propofol. Alle patiënten krijgen tranexaminezuur, tenzij gecontra-indiceerd (bolus van 10 mg/kg), evenals multimodale analgesie met een niet-steroïdaal anti-inflammatoir geneesmiddel (NSAID) en dexamethason 4 mg IV per routinepraktijk.

Postoperatief beheer

Sensorische en motorische beoordelingen vinden elke 30 minuten plaats vanaf de PACU-aankomsttijd tot de motorische kracht 5/5 is in beide onderste ledematen in heupflexie, knie-extensie en dorsaalflexie van de tenen of de motorische functie van de patiënt terugkeert naar de basislijn. De tijd van terugkeer van de motorische functie zal worden gedocumenteerd. Fysiotherapeuten bezoeken de patiënt tussen 3 en 3,5 uur na plaatsing van de wervelkolom om te beoordelen of hij in staat is om te lopen en om de Tinnetti-test uit te voeren, die het lopen en lopen beoordeelt en een score geeft van 0 tot 28 (zie bijlage). Urineretentie wordt beoordeeld door het volgende te vragen op postoperatieve dag 1:

1. Hoe laat heeft de deelnemer voor het eerst geplast?
2. Had de deelnemer een Foley-katheter of een rechte katheter nodig om urine uit zijn of haar blaas af te voeren?

Deze vragen worden gesteld samen met het volgende over TNS (voorbijgaande neurologische symptomen):

1. Heeft de deelnemer pijn in zijn of haar onderrug die uitgaat naar zijn of haar billen en/of langs zijn of haar dij die er voor de operatie niet was?
2. Zo ja, hoe zou de deelnemer die specifieke pijn beoordelen van 0 (geen pijn) tot 10 (ergst denkbare pijn).
3. Hoe zou de deelnemer zijn/haar algehele pijn beoordelen (schaal van 0 tot 10)?
4. Hoe tevreden is de deelnemer met zijn/haar anesthesie-ervaring (schaal van 0 tot 10 waarbij 0 zeer ontevreden en 10 zeer tevreden is)?

TNS wordt gedefinieerd als het nieuwe begin (binnen 24 uur na de operatie) van rugpijn die uitstraalt naar de billen, dijen, heupen of distaal. Gelokaliseerde rugpijn wordt niet meegerekend.

Urineretentie wordt gedefinieerd door onvermogen om binnen 8 uur te plassen, een melding van een opgezwollen of pijnlijke blaas die optreedt op postoperatieve dag 0 of 1, hetzij door patiëntmelding of na beoordeling door verpleging, of het gebruik van een Foley-katheter of rechte katheter.

Telefoontjes na ontslag

Het volgende zal aan patiënten worden gevraagd via telefoongesprekken na ontslag op 24 en 48 uur na de operatie als ze niet nog in het ziekenhuis zijn (wordt persoonlijk gevraagd):

1. Heeft de deelnemer rugpijn die niet aanwezig was voor de operatie en uitgaat naar zijn/haar billen, dijen, heupen of onderbeen?
2. Zo ja, hoe zou de deelnemer die specifieke pijn beoordelen van 0 (geen pijn) tot 10 (ergst denkbare pijn).
3. Hoe zou de deelnemer zijn/haar algehele pijn beoordelen (schaal van 0 tot 10)?
4. Hoe tevreden is de deelnemer met zijn/haar anesthesie-ervaring (schaal van 0 tot 10 waarbij 0 zeer ontevreden en 10 zeer tevreden is)?

Gegevensverzameling na ontslag Heropnames binnen 90 dagen worden geregistreerd voor alle patiënten, inclusief de reden voor heropname.

Algemene werkwijzen Patiënten die ermee instemmen om deel te nemen, worden vervolgens gerandomiseerd door een computergegenereerde reeks in een van de drie studiegroepen. De anesthesioloog en gediplomeerde geregistreerde anesthesiemedewerker of bewoner die de ruggengraat uitvoert, is op de hoogte van de groepstoewijzing en zal de ruggengraatanesthesie uitvoeren volgens de standaardprocedures met de toegewezen plaatselijke verdoving. Intraoperatieve sedatie zal plaatsvinden met propofol of dexmedetomidine, ter beoordeling van het anesthesieteam. Patiënten blijven verblind en chirurgen en degenen die postoperatieve beoordelingen uitvoeren, blijven ook verblind. Aangezien alle studiegeneesmiddelen standaard spinale anesthesiegeneesmiddelen zijn en direct beschikbaar zijn, zal het anesthesieteam dat voor de patiënt zorgt op de hoogte worden gebracht van de groepstoewijzing en zal het juiste geneesmiddel worden geselecteerd. Deze doses hyperbare en isobare bupivacaïne worden als "lage dosis" beschouwd en zijn lager dan de doses die routinematig worden gebruikt bij TJUH en ROSH. Bestaand bewijs toont echter aan dat een lage dosis bupivacaïne voor spinale anesthesie voldoende anesthesietijd biedt voor een totale gewrichtsvervanging. De dosering zal als volgt zijn: isobaar bupivacaïne 12,5 mg (2,5 cc van 0,5%) voor < 74" lengte en 15 mg (3 cc) voor > of = 74" lengte; hyperbare bupivacaïne 10,25 mg (1,5 cc 0,75%) voor < 74" lengte en 13,125 mg (1,75 cc) voor > of = 74" lengte; en isobaar mepivacaïne 52,5 mg (3,5 cc van 1,5%) voor < 74" lengte en 60 mg (4 cc) voor > of = 74" lengte. Patiënten met een BMI van 35 of hoger krijgen ook de hogere dosis van elk van de 3 hierboven genoemde medicijnen.

Intraoperatieve variabelen die worden gemeten, zijn onder meer: ​​hypotensie (gedefinieerd als een verlaging van de basisbloeddruk met 20% of meer), beoordeling door de chirurg van de intraoperatieve spierspanning (0, 1, 2 of 3 waarbij 0 het meest ontspannen is en 3 het strakst), en conversie naar algemene anesthesie.

Postoperatieve variabelen die zullen worden gemeten, zijn onder andere: lopen na 3-3,5 uur (primair eindpunt), tijd tot lopen, benodigde pogingen om te lopen, episodes van orthostatische hypotensie tijdens het proberen te lopen, urineretentie, opioïdengebruik, pijn, incidentie van voorbijgaande neurologische symptomen tot 48 uur na de operatie, gereedheid voor ontslag en verblijfsduur.

Telefoontjes na ontslag

Het volgende zal aan patiënten worden gevraagd via telefoongesprekken na ontslag op postoperatieve dag 1 en 2 na de operatie, indien niet nog in het ziekenhuis (wordt persoonlijk gevraagd):

1. Heeft de deelnemer pijn in zijn/haar onderrug die uitgaat naar zijn/haar billen en/of langs zijn/haar dij die er voor de operatie niet was?
2. Zo ja, hoe zou de deelnemer die specifieke pijn beoordelen van 0 (geen pijn) tot 10 (ergst denkbare pijn).
3. Hoe zou de deelnemer zijn/haar algehele pijn beoordelen (schaal van 0 tot 10)?
4. Hoe tevreden is de deelnemer met zijn/haar anesthesie-ervaring (schaal van 0 tot 10 waarbij 0 zeer ontevreden en 10 zeer tevreden is)?