3 Anestésicos locales para la anestesia espinal en la artroplastia total primaria de cadera

El reemplazo total de cadera a menudo se realiza bajo anestesia espinal, que es el estándar en el Hospital Universitario Thomas Jefferson (TJUH) y el Hospital de Especialidades Ortopédicas Rothman (ROSH) para pacientes sin contraindicaciones. La anestesia espinal consiste en inyectar un medicamento anestésico (anestésico local) en el líquido cefalorraquídeo que baña la médula espinal a través de un espacio entre dos huesos en la espalda. Esto provoca un entumecimiento temporal de las piernas y las caderas y permite que la cirugía se lleve a cabo sin que los pacientes sientan dolor durante la misma. Se pueden usar diferentes anestésicos locales para la anestesia espinal y cada uno funciona durante un período de tiempo diferente. Otro factor que afecta el funcionamiento de los medicamentos para la anestesia espinal es la baricidad del medicamento, que se refiere a qué tan denso es en comparación con el líquido cefalorraquídeo (LCR). Los medicamentos que son menos densos que el LCR son hipobáricos, los que tienen la misma densidad son isobáricos y los que tienen mayor densidad son hiperbáricos. Para fines clínicos, esto realmente solo entra en juego cuando se coloca al paciente inmediatamente después de la colocación de la columna, ya que la posición del paciente tiene diferentes efectos en el nivel dermatomal alcanzado según la baricidad del anestésico local. La bupivacaína es un anestésico local de acción prolongada que se ha utilizado durante varias décadas para el reemplazo total de cadera. Está disponible tanto en forma hiperbárica (con dextrosa añadida) como en forma isobárica (sin dextrosa añadida). La mepivacaína es otro anestésico local que tiene una duración de acción más corta y también se usa para la anestesia espinal en el reemplazo total de cadera en muchos centros. Los tres medicamentos se usan de forma rutinaria en diferentes centros de los Estados Unidos. A pesar de las diferencias en la duración que se han descrito a partir de los estudios farmacocinéticos, aún no se ha publicado un estudio aleatorizado y controlado que compare los tres fármacos en términos de resultados importantes, como la capacidad para caminar después de la cirugía. Por lo tanto, los investigadores quieren comparar los tres anestésicos locales de forma aleatoria y controlada para ver si más pacientes pueden caminar antes después de recibir anestesia espinal con mepivacaína que cualquiera de las dos formas de anestesia espinal con bupivacaína.

Se llamará a los pacientes elegibles la noche anterior a la cirugía y se les explicará el estudio por teléfono. Los pacientes que expresen interés serán reclutados el día de su cirugía programada en la unidad de procedimientos cortos. Los pacientes recibirán formularios de consentimiento y tiempo para leerlos y hacer preguntas.

Manejo preoperatorio Todos los pacientes sin contraindicaciones o alergias recibirán gabapentina y paracetamol por vía oral en la unidad de procedimientos breves antes de la cirugía según la práctica de rutina.

Manejo intraoperatorio El nivel de dermatoma espinal objetivo a lograr será T10 (ombligo). Para las drogas isobáricas, los pacientes se sentarán después de la colocación de la columna durante 3 a 5 minutos para alcanzar este nivel. Para la bupivacaína hiperbárica, los pacientes se colocarán inmediatamente en decúbito supino y en posición de Trendelenberg durante 3 a 5 minutos para lograr el nivel adecuado y se confirmará con una prueba de punción sensorial, que se realizará cada 2 minutos a partir del momento de la colocación de la columna. Después de colocar la espina dorsal, la sedación se titulará a discreción del equipo de anestesia para lograr la definición de sedación moderada de la Sociedad Estadounidense de Anestesiología (respuesta intencionada a la estimulación verbal o táctil, ventilación espontánea y sin necesidad de intervención en las vías respiratorias) usando propofol. Todos los pacientes recibirán ácido tranexámico salvo contraindicación (bolo de 10 mg/kg), así como analgesia multimodal con un antiinflamatorio no esteroideo (AINE) y dexametasona 4 mg IV por práctica habitual.

Manejo Postoperatorio

Las evaluaciones sensoriales y motoras se realizarán cada 30 minutos desde la hora de llegada a la PACU hasta que la fuerza motora sea 5/5 en ambas extremidades inferiores en flexión de cadera, extensión de rodilla y dorsiflexión de los dedos de los pies o la función motora del paciente vuelva a la línea de base. Se documentará el tiempo de retorno de la función motora. Los fisioterapeutas visitarán al paciente entre 3 y 3,5 horas después de la colocación de la columna vertebral para evaluar la capacidad de caminar y realizar la prueba de Tinnetti, que evalúa la deambulación y la marcha y otorga una puntuación de 0 a 28 (ver adjunto). La retención urinaria se evaluará preguntando lo siguiente el día 1 del postoperatorio:

1. ¿A qué hora orinó el participante por primera vez?
2. ¿El participante requirió una sonda de Foley o una sonda recta para drenar la orina de su vejiga?

Estas preguntas se harán junto con las siguientes sobre TNS (síntomas neurológicos transitorios):

1. ¿Tiene el participante algún dolor en la parte baja de la espalda que se extiende hacia las nalgas y/o baja por el muslo y que no estaba presente antes de la cirugía?
2. En caso afirmativo, ¿cómo calificaría el participante ese dolor específico de 0 (sin dolor) a 10 (el peor dolor imaginable)?
3. ¿Cómo calificaría el participante su dolor general (escala de 0 a 10)?
4. ¿Qué tan satisfecho está el participante con su experiencia con la anestesia (escala de 0 a 10 donde 0 es muy insatisfecho y 10 es muy satisfecho)?

El TNS se definirá como la nueva aparición (dentro de las 24 horas posteriores a la cirugía) de dolor de espalda que se irradia hacia las nalgas, los muslos, las caderas o distalmente. No se incluirá el dolor de espalda localizado.

La retención urinaria se definirá por la incapacidad para orinar dentro de las 8 horas, un informe de vejiga distendida o dolorosa que ocurre en los días 0 o 1 del postoperatorio, ya sea por informe del paciente o por evaluación de enfermería, o el uso de un catéter de Foley o catéter recto.

Llamadas telefónicas posteriores al alta

Se preguntará lo siguiente a los pacientes a través de llamadas telefónicas después del alta a las 24 y 48 horas después de la cirugía si aún no están en el hospital (de lo contrario, se preguntará en persona):

1. ¿Tiene el participante algún dolor de espalda que no estaba presente antes de la cirugía y que afecta las nalgas, los muslos, las caderas o la parte inferior de la pierna?
2. En caso afirmativo, ¿cómo calificaría el participante ese dolor específico de 0 (sin dolor) a 10 (el peor dolor imaginable)?
3. ¿Cómo calificaría el participante su dolor general (escala de 0 a 10)?
4. ¿Qué tan satisfecho está el participante con su experiencia con la anestesia (escala de 0 a 10 donde 0 es muy insatisfecho y 10 es muy satisfecho)?

Recopilación de datos posteriores al alta Se registrarán las readmisiones dentro de los 90 días para todos los pacientes, incluido el motivo de la readmisión.

Procedimientos operativos generales Los pacientes que acepten participar serán asignados al azar mediante una secuencia generada por computadora a uno de los tres grupos de estudio. El anestesiólogo y el enfermero anestesista registrado certificado o el residente que realice la raquídea conocerán la asignación del grupo y realizarán la raquianestesia de acuerdo con los procedimientos operativos estándar con el anestésico local asignado. La sedación intraoperatoria será con propofol o dexmedetomidina, a criterio del equipo de anestesia. Los pacientes permanecerán cegados y los cirujanos y quienes realicen las evaluaciones posoperatorias también permanecerán cegados. Dado que todos los medicamentos del estudio son medicamentos estándar para la anestesia espinal y están fácilmente disponibles, se informará al equipo de anestesia que atiende al paciente sobre la asignación del grupo y se seleccionará el medicamento apropiado. Estas dosis de bupivacaína hiperbárica e isobárica se consideran "dosis bajas" y son más bajas que las que se usan habitualmente en TJUH y ROSH. Sin embargo, la evidencia existente muestra que la bupivacaína en dosis bajas para anestesia espinal proporciona un tiempo de anestesia adecuado para un reemplazo total de articulación. La dosificación será la siguiente: bupivacaína isobárica 12,5 mg (2,5 cc de 0,5%) para < 74" de altura y 15 mg (3 cc) para > o = 74" de altura; bupivacaína hiperbárica 10,25 mg (1,5 cc 0,75 %) para < 74" de altura y 13,125 mg (1,75 cc) para > o = 74" de altura; y mepivacaína isobárica 52,5 mg (3,5 cc de 1,5%) para < 74" de altura y 60 mg (4 cc) para > o = 74" de altura. Los pacientes con un IMC de 35 o más también recibirán la dosis más alta de cada uno de los 3 medicamentos mencionados anteriormente.

Las variables intraoperatorias que se medirán incluyen: hipotensión (definida como una disminución en la presión arterial inicial del 20 % o más), calificación del cirujano de la tensión muscular intraoperatoria (0, 1, 2 o 3, donde 0 es la más relajada y 3 es la más baja). más apretado) y conversión a anestesia general.

Las variables posoperatorias que se medirán incluyen: deambulación a las 3-3,5 horas (punto final primario), tiempo de deambulación, intentos necesarios para deambular, episodios de hipotensión ortostática al intentar deambular, retención urinaria, consumo de opiáceos, dolor, incidencia de síntomas neurológicos transitorios hasta 48 horas después de la operación, preparación para el alta y duración de la estancia.

Llamadas telefónicas posteriores al alta

Se preguntará lo siguiente a los pacientes a través de llamadas telefónicas después del alta en los días postoperatorios 1 y 2 después de la cirugía si aún no están en el hospital (de lo contrario, se preguntará en persona):

1. ¿Tiene el participante algún dolor en la parte baja de la espalda que se extiende hacia las nalgas y/o baja por el muslo y que no estaba presente antes de la cirugía?
2. En caso afirmativo, ¿cómo calificaría el participante ese dolor específico de 0 (sin dolor) a 10 (el peor dolor imaginable)?
3. ¿Cómo calificaría el participante su dolor general (escala de 0 a 10)?
4. ¿Qué tan satisfecho está el participante con su experiencia con la anestesia (escala de 0 a 10 donde 0 es muy insatisfecho y 10 es muy satisfecho)?