3 Lokalanästhetika für die Spinalanästhesie in der primären Hüfttotalendoprothetik

Der totale Hüftersatz wird häufig unter Spinalanästhesie durchgeführt, was im Thomas Jefferson University Hospital (TJUH) und im Rothman Orthopaedic Specialty Hospital (ROSH) der Standard für Patienten ohne Kontraindikationen ist. Bei der Spinalanästhesie wird ein betäubendes Medikament (Lokalanästhetikum) in die zerebrospinale Flüssigkeit injiziert, die das Rückenmark durch einen Raum zwischen zwei Knochen im Rücken umspült. Dies führt zu einer vorübergehenden Taubheit der Beine und Hüften und ermöglicht eine Operation, ohne dass der Patient während der Operation Schmerzen verspürt. Für die Spinalanästhesie können verschiedene Lokalanästhetika verwendet werden, die jeweils unterschiedlich lange wirken. Ein weiterer Faktor, der die Wirkung von Spinalanästhesiemedikamenten beeinflusst, ist die Barizität des Medikaments, die sich darauf bezieht, wie dicht es im Vergleich zur Cerebrospinalflüssigkeit (CSF) ist. Medikamente, die weniger dicht als Liquor sind, sind hypobar, solche mit gleicher Dichte sind isobar und solche mit größerer Dichte sind hyperbar. Klinisch kommt dies eigentlich nur bei Lagerung des Patienten unmittelbar nach der Wirbelsäulenlagerung ins Spiel, da die Patientenlagerung je nach Barizität des Lokalanästhetikums unterschiedliche Auswirkungen auf die erreichte Dermatomhöhe hat. Bupivacain ist ein lang wirkendes Lokalanästhetikum, das seit mehreren Jahrzehnten für den totalen Hüftersatz verwendet wird. Es ist sowohl in hyperbarer Form (mit zugesetzter Dextrose) als auch in isobarer Form (ohne zugesetzte Dextrose) erhältlich. Mepivacain ist ein weiteres Lokalanästhetikum, das eine kürzere Wirkdauer hat und in vielen Zentren auch für die Spinalanästhesie bei Hüft-Totalendoprothetik verwendet wird. Alle drei Medikamente werden routinemäßig in verschiedenen Zentren in den Vereinigten Staaten eingesetzt. Trotz der in pharmakokinetischen Studien beschriebenen Unterschiede in der Dauer wurde noch keine randomisierte, kontrollierte Studie veröffentlicht, die die drei Medikamente im Hinblick auf wichtige Endpunkte, wie die Gehfähigkeit nach der Operation, vergleicht. Daher wollen die Forscher die drei Lokalanästhetika randomisiert und kontrolliert vergleichen, um zu sehen, ob mehr Patienten nach der Spinalanästhesie mit Mepivacain früher gehen können als mit beiden Formen der Spinalanästhesie mit Bupivacain.

Geeignete Patienten werden in der Nacht vor der Operation angerufen, und die Studie wird am Telefon erklärt. Patienten, die Interesse bekunden, werden am Tag ihrer geplanten Operation in der Abteilung für Kurzverfahren rekrutiert. Die Patienten erhalten Einverständniserklärungen und Zeit, diese zu lesen und Fragen zu stellen.

Präoperatives Management Alle Patienten ohne Kontraindikationen oder Allergien erhalten orales Gabapentin und Paracetamol in der Kurzbehandlungseinheit vor der Operation gemäß der Routinepraxis.

Intraoperatives Management Die zu erreichende Höhe des spinalen Dermatoms ist T10 (Nabel). Bei isobaren Medikamenten sitzen die Patienten nach der Wirbelsäulenplatzierung 3-5 Minuten lang, um dieses Niveau zu erreichen. Bei hyperbarem Bupivacain werden die Patienten sofort für 3-5 Minuten in Rückenlage und in Trendelenberg-Position gebracht, um ein angemessenes Niveau zu erreichen, und durch einen sensorischen Nadelstichtest bestätigt, der alle 2 Minuten ab dem Zeitpunkt der Wirbelsäulenplatzierung durchgeführt wird. Nachdem die Wirbelsäule platziert wurde, wird die Sedierung nach Ermessen des Anästhesieteams titriert, um die Definition der American Society of Anesthesiology für moderate Sedierung (zielgerichtete Reaktion auf verbale oder taktile Stimulation, spontane Beatmung und keine Atemwegsintervention erforderlich) mit Propofol zu erreichen. Alle Patienten erhalten Tranexamsäure, sofern nicht kontraindiziert (10 mg/kg Bolus), sowie eine multimodale Analgesie mit einem nichtsteroidalen Antirheumatikum (NSAID) und Dexamethason 4 mg i.v. pro Routinepraxis.

Postoperatives Management

Sensorische und motorische Beurteilungen finden alle 30 Minuten ab der Ankunftszeit der PACU statt, bis die motorische Stärke 5/5 in beiden unteren Extremitäten bei Hüftflexion, Kniestreckung und Zehendorsalflexion beträgt oder die motorische Funktion des Patienten zum Ausgangswert zurückkehrt. Der Zeitpunkt der Wiederkehr der Motorik wird dokumentiert. Physiotherapeuten besuchen den Patienten zwischen 3 und 3,5 Stunden nach der Wirbelsäulenplatzierung, um die Gehfähigkeit zu beurteilen und den Tinnetti-Test durchzuführen, der die Gehfähigkeit und den Gang bewertet und eine Punktzahl von 0 bis 28 ergibt (siehe Anhang). Die Harnretention wird am postoperativen Tag 1 anhand folgender Fragen beurteilt:

1. Wann hat der Teilnehmer zum ersten Mal uriniert?
2. Benötigte der Teilnehmer einen Foley-Katheter oder einen geraden Katheter, um Urin aus seiner oder ihrer Blase abzulassen?

Diese Fragen werden zusammen mit den folgenden Fragen zu TNS (vorübergehende neurologische Symptome) gestellt:

1. Hat der Teilnehmer Schmerzen im unteren Rücken, die bis ins Gesäß und/oder den Oberschenkel hinunterreichen, die vor der Operation nicht vorhanden waren?
2. Wenn ja, wie würde der Teilnehmer diesen spezifischen Schmerz von 0 (kein Schmerz) bis 10 (stärkster vorstellbarer Schmerz) bewerten?
3. Wie würde der Teilnehmer seinen/ihren Gesamtschmerz einschätzen (Skala von 0 bis 10)?
4. Wie zufrieden ist der Teilnehmer mit seiner/ihrer Anästhesieerfahrung (Skala von 0 bis 10, wobei 0 sehr unzufrieden und 10 sehr zufrieden ist)?

TNS wird definiert als das erneute Auftreten (innerhalb von 24 Stunden nach der Operation) von Rückenschmerzen, die in Gesäß, Oberschenkel, Hüfte oder distal ausstrahlen. Lokalisierte Rückenschmerzen werden nicht berücksichtigt.

Harnverhalt wird definiert durch die Unfähigkeit, innerhalb von 8 Stunden zu urinieren, einen Bericht über eine aufgeblähte oder schmerzhafte Blase, die an den postoperativen Tagen 0 oder 1 auftritt, entweder durch einen Patientenbericht oder eine Beurteilung durch das Pflegepersonal, oder die Verwendung eines Foley-Katheters oder eines geraden Katheters.

Telefonate nach der Entlassung

Folgendes wird den Patienten nach der Entlassung 24 und 48 Stunden nach der Operation per Telefonanruf abgefragt, wenn sie sich nicht noch im Krankenhaus befinden (wird ansonsten persönlich erfragt):

1. Hat der Teilnehmer Rückenschmerzen, die vor der Operation nicht vorhanden waren und die in sein Gesäß, seine Oberschenkel, seine Hüfte oder seinen Unterschenkel gehen?
2. Wenn ja, wie würde der Teilnehmer diesen spezifischen Schmerz von 0 (kein Schmerz) bis 10 (stärkster vorstellbarer Schmerz) bewerten?
3. Wie würde der Teilnehmer seinen/ihren Gesamtschmerz einschätzen (Skala von 0 bis 10)?
4. Wie zufrieden ist der Teilnehmer mit seiner/ihrer Anästhesieerfahrung (Skala von 0 bis 10, wobei 0 sehr unzufrieden und 10 sehr zufrieden ist)?

Datenerhebung nach der Entlassung Wiederaufnahmen innerhalb von 90 Tagen werden für alle Patienten einschließlich des Grundes für die Wiederaufnahme aufgezeichnet.

Allgemeine Arbeitsverfahren Patienten, die einer Teilnahme zustimmen, werden dann durch eine computergenerierte Sequenz randomisiert einer der drei Studiengruppen zugeteilt. Der Anästhesist und der zertifizierte Anästhesist oder Assistenzarzt, der die Wirbelsäule durchführt, ist sich der Gruppenzuteilung bewusst und führt die Spinalanästhesie gemäß den Standardarbeitsanweisungen mit dem zugewiesenen Lokalanästhetikum durch. Die intraoperative Sedierung erfolgt nach Ermessen des Anästhesieteams mit Propofol oder Dexmedetomidin. Patienten bleiben verblindet und Chirurgen und diejenigen, die postoperative Beurteilungen durchführen, bleiben ebenfalls verblindet. Da es sich bei allen Studienmedikamenten um Standardmedikamente für die Spinalanästhesie handelt und diese leicht verfügbar sind, wird das den Patienten betreuende Anästhesieteam über die Gruppenzuteilung informiert und das geeignete Medikament wird ausgewählt. Diese Dosen von hyperbarem und isobarem Bupivacain gelten als "niedrig dosiert" und sind niedriger als die routinemäßig bei TJUH und ROSH verwendeten. Allerdings zeigen vorhandene Beweise, dass niedrig dosiertes Bupivacain für die Spinalanästhesie eine ausreichende Anästhesiezeit für einen totalen Gelenkersatz bietet. Die Dosierung wird wie folgt sein: isobares Bupivacain 12,5 mg (2,5 cc von 0,5 %) für < 74" Körpergröße und 15 mg (3 cc) für > oder = 74" Körpergröße; hyperbares Bupivacain 10,25 mg (1,5 cc 0,75 %) für < 74" Körpergröße und 13,125 mg (1,75 cc) für > oder = 74" Körpergröße; und isobares Mepivacain 52,5 mg (3,5 cc von 1,5 %) für < 74" Körpergröße und 60 mg (4 cc) für > oder = 74" Körpergröße. Patienten mit einem BMI von 35 oder mehr erhalten auch die höhere Dosis von jedem der 3 oben aufgeführten Medikamente.

Zu den intraoperativen Variablen, die gemessen werden, gehören: Hypotonie (definiert als eine Abnahme des Ausgangsblutdrucks um 20 % oder mehr), Chirurgenbewertung der intraoperativen Muskelspannung (0, 1, 2 oder 3, wobei 0 am entspanntesten und 3 am entspanntesten ist am engsten) und Umstellung auf Vollnarkose.

Postoperative Variablen, die gemessen werden, umfassen: Gehfähigkeit nach 3-3,5 Stunden (primärer Endpunkt), Zeit bis zur Gehfähigkeit, erforderliche Gehversuche, Episoden orthostatischer Hypotonie beim Gehversuch, Harnverhalt, Opioidkonsum, Schmerzen, Auftreten vorübergehender neurologischer Symptome bis zu 48 Stunden postoperativ, Entlassungsbereitschaft und Verweildauer.

Telefonate nach der Entlassung

Folgendes wird den Patienten nach der Entlassung an den postoperativen Tagen 1 und 2 nach der Operation per Telefonanruf abgefragt, wenn sie sich nicht noch im Krankenhaus befinden (wird ansonsten persönlich erfragt):

1. Hat der Teilnehmer Schmerzen im unteren Rückenbereich, die bis in das Gesäß und/oder den Oberschenkel hinunterreichen, die vor der Operation nicht vorhanden waren?
2. Wenn ja, wie würde der Teilnehmer diesen spezifischen Schmerz von 0 (kein Schmerz) bis 10 (stärkster vorstellbarer Schmerz) bewerten?
3. Wie würde der Teilnehmer seinen/ihren Gesamtschmerz einschätzen (Skala von 0 bis 10)?
4. Wie zufrieden ist der Teilnehmer mit seiner/ihrer Anästhesieerfahrung (Skala von 0 bis 10, wobei 0 sehr unzufrieden und 10 sehr zufrieden ist)?