3 일차 인공 고관절 전치환술에서 척추 마취를 위한 국소 마취제

고관절 전치환술은 종종 금기 사항이 없는 환자를 위한 Thomas Jefferson University Hospital(TJUH) 및 Rothman Orthopaedic Specialty Hospital(ROSH)의 표준인 척추 마취 하에 수행됩니다. 척추 마취는 등의 두 뼈 사이의 공간을 통해 척수를 적시는 뇌척수액에 마취제(국소 마취제)를 주입하는 것입니다. 이로 인해 다리와 엉덩이에 일시적인 마비가 발생하고 환자가 수술 중 통증을 느끼지 않고 수술이 진행될 수 있습니다. 척추 마취에 다른 국소 마취제를 사용할 수 있으며 각각 다른 시간 동안 작동합니다. 척추 마취 약물의 작동 방식에 영향을 미치는 또 다른 요인은 약물의 중성도(baricity)로, 이는 뇌척수액(CSF)과 비교하여 밀도가 얼마나 높은지를 나타냅니다. CSF보다 밀도가 낮은 약물은 저압성, 같은 밀도의 약물은 등압성, 밀도가 큰 약물은 고압성 약물입니다. 임상 목적을 위해 이것은 환자 위치가 국소 마취제의 baricity에 따라 달성되는 피부 수준에 다른 영향을 미치기 때문에 척추 배치 직후에 환자를 위치시킬 때만 작용합니다. Bupivacaine은 고관절 전치환술에 수십 년 동안 사용되어 온 지속성 국소 마취제입니다. Hyperbaric 형태(포도당 첨가)와 isobaric 형태(포도당 첨가 안 함)로 제공됩니다. Mepivacaine은 작용 시간이 더 짧은 또 다른 국소 마취제이며 많은 센터에서 고관절 전치환술의 척추 마취에도 사용됩니다. 세 가지 약물 모두 미국의 여러 센터에서 일상적으로 사용됩니다. 약동학 연구에서 기술된 기간의 차이에도 불구하고 수술 후 보행 능력과 같은 중요한 결과 측면에서 세 가지 약물을 비교하는 무작위 통제 연구는 아직 발표되지 않았습니다. 따라서 조사관은 부피바카인 척추 마취보다 메피바카인 척추 마취를 받은 후 더 많은 환자가 더 빨리 걸을 수 있는지 확인하기 위해 무작위 통제 방식으로 세 가지 국소 마취제를 비교하고자 합니다.

자격이 있는 환자는 수술 전날 밤에 전화를 걸고 연구에 대해 전화로 설명합니다. 관심을 표명한 환자는 단기 시술 단위에서 예정된 수술 당일에 모집됩니다. 환자에게는 동의서 양식과 이를 읽고 질문할 시간이 주어집니다.

수술 전 관리 금기 사항이나 알레르기가 없는 모든 환자는 일상적인 진료에 따라 수술 전에 짧은 절차 단위로 경구용 가바펜틴과 아세트아미노펜을 투여받습니다.

수술 중 관리 목표로 하는 척추 피부분절 수준은 T10(제대)입니다. 아이소배릭 약물의 경우, 환자는 이 수준에 도달하기 위해 척추 배치 후 3-5분 동안 앉아 있습니다. 고압 부피바카인의 경우, 환자는 적절한 수준에 도달하기 위해 즉시 3-5분 동안 Trendelenberg 위치에 반듯이 눕히고 척추 배치 시간부터 2분마다 수행되는 감각 핀프릭 테스트로 확인됩니다. 척추를 배치한 후 프로포폴을 사용하여 미국마취학회(American Society of Anesthesiology)의 중등도 진정(구두 또는 촉각 자극에 대한 의도적인 반응, 자발적 환기 및 기도 개입이 필요하지 않음)에 대한 정의를 달성하기 위해 마취 팀의 재량에 따라 진정 작용을 적정합니다. 모든 환자는 금기 사항이 없는 한 트라넥삼산(10mg/kg 볼루스)과 비스테로이드성 항염증제(NSAID) 및 덱사메타손 4mg 정맥주사(정맥주사)를 통한 복합 진통제를 투여받습니다.

수술 후 관리

감각 및 운동 평가는 고관절 굴곡, 무릎 신전 및 발가락 배측굴곡에서 양쪽 하지의 운동 강도가 5/5가 되거나 환자의 운동 기능이 기준선으로 돌아올 때까지 PACU 도착 시간으로부터 30분마다 실시됩니다. 운동 기능의 복귀 시간이 기록됩니다. 물리 치료사는 보행 능력을 평가하기 위해 척추 배치 후 3~3.5시간 사이에 환자를 방문하고 보행 및 보행을 평가하고 0~28의 점수를 부여하는 Tinnetti 테스트를 수행합니다(첨부 참조). 요폐는 수술 후 1일째에 다음과 같은 질문을 통해 평가됩니다.

1. 참가자가 처음 소변을 본 시간은 언제입니까?
2. 참가자는 방광에서 소변을 배출하기 위해 폴리 카테터 또는 직선 카테터가 필요했습니까?

이러한 질문은 TNS(일과성 신경학적 증상)에 대한 다음 질문과 함께 제공됩니다.

1. 참가자는 수술 전에 없었던 엉덩이 및/또는 허벅지 아래로 내려가는 허리 통증이 있습니까?
2. 그렇다면 참가자는 특정 통증을 0(통증 없음)에서 10(상상할 수 있는 최악의 통증)까지 어떻게 평가할 것입니까?
3. 참가자는 자신의 전반적인 통증을 어떻게 평가합니까(0에서 10 척도)?
4. 참가자는 자신의 마취 경험에 얼마나 만족합니까(0에서 10까지의 척도, 0은 매우 불만족, 10은 매우 만족)?

TNS는 엉덩이, 허벅지, 엉덩이 또는 원위부로 방사되는 요통의 새로운 발병(수술 후 24시간 이내)으로 정의됩니다. 국부적인 요통은 포함되지 않습니다.

요폐는 8시간 이내에 소변을 볼 수 없는 것, 수술 후 0일 또는 1일에 발생하는 팽창 또는 통증이 있는 방광의 보고, 환자 보고 또는 간호사의 평가, 또는 Foley 카테터 또는 직선 카테터 사용으로 정의됩니다.

퇴원 후 전화 통화

아직 병원에 있지 않은 경우 수술 후 24시간 및 48시간에 퇴원 후 전화를 통해 환자에게 다음 사항을 질문합니다(그렇지 않으면 직접 질문함).

1. 참가자에게 엉덩이, 허벅지, 둔부 또는 종아리로 들어가는 수술 전에는 없었던 요통이 있습니까?
2. 그렇다면 참가자는 특정 통증을 0(통증 없음)에서 10(상상할 수 있는 최악의 통증)까지 어떻게 평가할 것입니까?
3. 참가자는 자신의 전반적인 통증을 어떻게 평가합니까(0에서 10 척도)?
4. 참가자는 자신의 마취 경험에 얼마나 만족합니까(0에서 10까지의 척도, 0은 매우 불만족, 10은 매우 만족)?

퇴원 후 데이터 수집 90일 이내의 재입원은 재입원 사유를 포함하여 모든 환자에 대해 기록됩니다.

일반 운영 절차 참여에 동의한 환자는 컴퓨터 생성 순서에 따라 세 연구 그룹 중 하나로 무작위 배정됩니다. 마취 전문의 및 인증 등록 간호사 마취 전문의 또는 척추 시술 레지던트가 그룹 할당을 인지하고 할당된 국소 마취제를 사용하여 표준 수술 절차에 따라 척추 마취를 시행합니다. 수술 중 진정은 마취팀의 재량에 따라 프로포폴 또는 덱스메데토미딘을 사용합니다. 환자는 맹검 상태로 유지되며 외과 의사와 수술 후 평가를 수행하는 사람들도 맹검 상태로 유지됩니다. 모든 연구 약물은 표준 척추 마취 약물이며 쉽게 구할 수 있으므로 환자를 돌보는 마취 팀에게 그룹 할당을 알리고 적절한 약물을 선택합니다. 이러한 고압 및 동중 부피바카인 용량은 "저용량"으로 간주되며 TJUH 및 ROSH에서 일상적으로 사용되는 용량보다 낮습니다. 그러나 기존 증거에 따르면 척추 마취를 위한 저용량 부피바카인은 전체 관절 교체를 위한 적절한 마취 시간을 제공합니다. 용량은 다음과 같습니다: < 74" 키의 경우 동중 부피바카인 12.5 mg(0.5%의 2.5 cc) 및 > 또는 = 74" 키의 경우 15 mg(3 cc); 키가 < 74"인 경우 고압 부피바카인 10.25 mg(1.5 cc 0.75%) 및 키 > 또는 = 74"인 경우 13.125 mg(1.75 cc); 및 키가 < 74"인 경우 동중원소 메피바카인 52.5mg(1.5%의 3.5cc) 및 키 > 또는 = 74"인 경우 60mg(4cc). BMI가 35 이상인 환자에게는 위에 나열된 3가지 약물 각각의 고용량을 투여합니다.

측정할 수술 중 변수에는 저혈압(기준 혈압이 20% 이상 감소한 것으로 정의됨), 수술 중 근육 긴장도에 대한 외과의의 평가(0, 1, 2 또는 3, 여기서 0은 가장 이완되고 3은 가장 단단함) 및 전신 마취로의 전환.

측정할 수술 후 변수는 다음과 같습니다: 3-3.5시간에서의 보행(일차 종점), 보행 시간, 보행에 필요한 시도, 보행을 시도하는 동안 기립성 저혈압의 에피소드, 요폐, 오피오이드 소비, 통증, 일시적인 신경학적 증상의 발생률 수술 후 최대 48시간, 퇴원 준비 및 입원 기간.

퇴원 후 전화 통화

아직 병원에 있지 않은 경우 수술 후 수술 후 1일과 2일에 퇴원 후 전화를 통해 환자에게 다음 사항을 질문합니다(그 외의 경우 직접 질문함).

1. 참가자는 수술 전에 없었던 엉덩이 및/또는 허벅지 아래로 내려가는 허리 통증이 있습니까?
2. 그렇다면 참가자는 특정 통증을 0(통증 없음)에서 10(상상할 수 있는 최악의 통증)까지 어떻게 평가할 것입니까?
3. 참가자는 자신의 전반적인 통증을 어떻게 평가합니까(0에서 10 척도)?
4. 참가자는 자신의 마취 경험에 얼마나 만족합니까(0에서 10까지의 척도, 0은 매우 불만족, 10은 매우 만족)?