3 Местные анестетики для спинномозговой анестезии при первичном тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава

Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава часто выполняется под спинальной анестезией, что является стандартом в больнице Университета Томаса Джефферсона (TJUH) и специализированной ортопедической больнице Ротмана (ROSH) для пациентов без противопоказаний. Спинальная анестезия включает введение обезболивающего лекарства (местного анестетика) в спинномозговую жидкость, которая омывает спинной мозг через пространство между двумя костями в спине. Это вызывает временное онемение ног и бедер и позволяет проводить операцию без ощущения боли во время операции. Для спинальной анестезии могут использоваться различные местные анестетики, и каждый из них действует в течение разного времени. Другим фактором, влияющим на действие препаратов для спинномозговой анестезии, является баричность препарата, то есть его плотность по сравнению со спинномозговой жидкостью (ЦСЖ). Лекарства с меньшей плотностью, чем CSF, являются гипобарическими, с такой же плотностью - изобарическими, а с большей плотностью - гипербарическими. Для клинических целей это действительно имеет значение только при позиционировании пациента сразу после установки позвоночника, поскольку положение пациента по-разному влияет на достигаемый дерматомальный уровень в зависимости от баричности местного анестетика. Бупивакаин — местный анестетик длительного действия, который уже несколько десятилетий используется для тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. Он доступен как в гипербарической форме (с добавлением декстрозы), так и в изобарической форме (без добавления декстрозы). Мепивакаин — еще один местный анестетик с более короткой продолжительностью действия, который также используется для спинномозговой анестезии при тотальной замене тазобедренного сустава во многих центрах. Все три препарата регулярно используются в различных центрах США. Несмотря на различия в продолжительности, которые были описаны в фармакокинетических исследованиях, рандомизированное контролируемое исследование, сравнивающее три препарата с точки зрения важных исходов, таких как способность ходить после операции, еще не опубликовано. Таким образом, исследователи хотят сравнить три местных анестетика в рандомизированном контролируемом режиме, чтобы увидеть, сможет ли больше пациентов ходить быстрее после спинальной анестезии мепивакаином, чем после любой формы спинальной анестезии бупивакаином.

Пациентам, имеющим право на участие, позвонят за ночь до операции, и по телефону им объяснят суть исследования. Пациенты, выразившие интерес, будут набраны в день запланированной операции в отделении непродолжительной процедуры. Пациентам будут предоставлены формы согласия и время, чтобы прочитать их и задать вопросы.

Предоперационное ведение Все пациенты без противопоказаний или аллергии будут получать перорально габапентин и ацетаминофен в отделении непродолжительной процедуры перед операцией в соответствии с обычной практикой.

Интраоперационное ведение Целевой уровень дерматома позвоночника, который необходимо достичь, будет T10 (пупок). Для изобарических препаратов пациенты будут сидеть после размещения позвоночника в течение 3-5 минут, чтобы достичь этого уровня. В случае гипербарического бупивакаина пациенты будут немедленно помещены на спину и в положение Тренделенберга на 3-5 минут для достижения адекватного уровня и подтверждены тестом сенсорного укола, который будет проводиться каждые 2 минуты, начиная с момента размещения позвоночника. После установки спинного мозга седация будет титроваться по усмотрению анестезиологической бригады для достижения определения умеренной седации Американского общества анестезиологов (целенаправленная реакция на вербальную или тактильную стимуляцию, спонтанная вентиляция легких и отсутствие необходимости вмешательства в дыхательные пути) с использованием пропофола. Все пациенты будут получать транексамовую кислоту, если нет противопоказаний (10 мг/кг болюс), а также мультимодальную анальгезию с нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) и дексаметазоном 4 мг внутривенно в соответствии с обычной практикой.

Послеоперационное управление

Сенсорные и моторные оценки будут проводиться каждые 30 минут с момента прибытия в PACU до тех пор, пока моторная сила не достигнет 5/5 в обеих нижних конечностях при сгибании бедра, разгибании колена и тыльном сгибании пальцев стопы или двигательная функция пациента не вернется к исходному уровню. Время восстановления двигательной функции будет задокументировано. Физиотерапевты посетят пациента через 3–3,5 часа после размещения позвоночника, чтобы оценить способность передвигаться и выполнить тест Тиннетти, который оценивает передвижение и походку и дает оценку от 0 до 28 (см. Приложение). Задержку мочи будут оценивать, задавая следующие вопросы в послеоперационный день 1:

1. В какое время участник впервые помочился?
2. Нужен ли участнику катетер Фолея или прямой катетер для оттока мочи из мочевого пузыря?

Эти вопросы будут заданы вместе со следующими вопросами о TNS (преходящие неврологические симптомы):

1. Есть ли у участника какие-либо боли в нижней части спины, отдающие в ягодицы и/или вниз по бедру, которых не было до операции?
2. Если да, то как бы участник оценил эту конкретную боль от 0 (отсутствие боли) до 10 (самая сильная боль, какую только можно себе представить).
3. Как участник оценил бы свою общую боль (по шкале от 0 до 10)?
4. Насколько участник удовлетворен своим опытом анестезии (шкала от 0 до 10, где 0 — очень неудовлетворен, а 10 — очень доволен)?

TNS будет определяться как новое начало (в течение 24 часов после операции) боли в спине, которая иррадиирует в ягодицы, бедра, бедра или дистальные отделы. Локализованная боль в спине не будет включена.

Задержка мочи будет определяться неспособностью мочиться в течение 8 часов, сообщением о растянутом или болезненном мочевом пузыре, возникающим в послеоперационные дни 0 или 1, либо по отчету пациента, либо по оценке медсестры, либо по использованию катетера Фолея или прямого катетера.

Телефонные звонки после выписки

Следующие вопросы будут заданы пациентам по телефону после выписки через 24 и 48 часов после операции, если они еще не находятся в больнице (в противном случае их спросят лично):

1. Есть ли у участника какие-либо боли в спине, которых не было до операции, которые распространяются на его/ее ягодицы, бедра, тазобедренные суставы или голень?
2. Если да, то как бы участник оценил эту конкретную боль от 0 (отсутствие боли) до 10 (самая сильная боль, какую только можно себе представить).
3. Как участник оценил бы свою общую боль (по шкале от 0 до 10)?
4. Насколько участник удовлетворен своим опытом анестезии (шкала от 0 до 10, где 0 — очень неудовлетворен, а 10 — очень доволен)?

Сбор данных после выписки. Повторная госпитализация в течение 90 дней будет зарегистрирована для всех пациентов, включая причину повторной госпитализации.

Общие операционные процедуры Пациенты, которые соглашаются участвовать, будут затем рандомизированы с помощью компьютерной последовательности в одну из трех групп исследования. Анестезиолог и сертифицированная зарегистрированная медсестра-анестезиолог или резидент, выполняющие спинальную анестезию, будут знать о распределении по группам и будут выполнять спинальную анестезию в соответствии со стандартными операционными процедурами с назначенным местным анестетиком. Интраоперационная седация будет проводиться пропофолом или дексмедетомидином, на усмотрение бригады анестезиологов. Пациенты останутся слепыми, хирурги и те, кто проводит послеоперационную оценку, также останутся слепыми. Поскольку все исследуемые препараты являются стандартными препаратами для спинальной анестезии и легко доступны, бригада анестезиологов, осуществляющая уход за пациентом, будет проинформирована о распределении по группам, и будет выбран соответствующий препарат. Эти дозы гипербарического и изобарического бупивакаина считаются «низкими дозами» и ниже, чем те, которые обычно используются в TJUH и ROSH. Однако имеющиеся данные показывают, что низкие дозы бупивакаина для спинальной анестезии обеспечивают достаточное время анестезии для полной замены сустава. Дозировка будет следующей: изобарический бупивакаин 12,5 мг (2,5 см3 0,5%) для роста < 74 дюймов и 15 мг (3 см3) для роста > или = 74 дюймов; гипербарический бупивакаин 10,25 мг (1,5 см3, 0,75%) для роста < 74 дюймов и 13,125 мг (1,75 см3) для роста > или = 74 дюймов; и изобарический мепивакаин 52,5 мг (3,5 см3 1,5%) для роста < 74 дюймов и 60 мг (4 см3) для роста > или = 74 дюймов. Пациентам с ИМТ 35 и выше также будут давать более высокие дозы каждого из 3 препаратов, перечисленных выше.

Интраоперационные переменные, которые будут измеряться, включают: гипотензию (определяемую как снижение исходного артериального давления на 20 % или более), оценку хирургом интраоперационного мышечного напряжения (0, 1, 2 или 3, где 0 — максимальное расслабление, а 3 — максимальное расслабление). самый тугой) и переход на общую анестезию.

Послеоперационные переменные, которые будут измеряться, включают: передвижение через 3–3,5 часа (первичная конечная точка), время до передвижения, количество попыток передвигаться, эпизоды ортостатической гипотензии при попытках передвигаться, задержку мочи, потребление опиоидов, боль, частоту транзиторных неврологических симптомов. до 48 часов после операции, готовность к выписке и продолжительность пребывания.

Телефонные звонки после выписки

Следующие вопросы будут заданы пациентам по телефону после выписки в послеоперационные дни 1 и 2 после операции, если они еще не находятся в больнице (в противном случае будут заданы лично):

1. Есть ли у участника какие-либо боли в нижней части спины, отдающие в ягодицы и/или вниз по бедру, которых не было до операции?
2. Если да, то как бы участник оценил эту конкретную боль от 0 (отсутствие боли) до 10 (самая сильная боль, какую только можно себе представить).
3. Как участник оценил бы свою общую боль (по шкале от 0 до 10)?
4. Насколько участник удовлетворен своим опытом анестезии (шкала от 0 до 10, где 0 — очень неудовлетворен, а 10 — очень доволен)?