3 Anestésicos locais para anestesia espinhal em artroplastia total primária do quadril

A substituição total do quadril é frequentemente realizada sob raquianestesia, que é o padrão no Thomas Jefferson University Hospital (TJUH) e no Rothman Orthopaedic Specialty Hospital (ROSH) para pacientes sem contraindicações. A raquianestesia envolve a injeção de um medicamento entorpecente (anestésico local) no líquido cefalorraquidiano que banha a medula espinhal através de um espaço entre dois ossos nas costas. Isso causa dormência temporária nas pernas e quadris e permite que a cirurgia ocorra sem que os pacientes sintam dor durante a cirurgia. Diferentes anestésicos locais podem ser usados ​​para raquianestesia e cada um funciona por um período de tempo diferente. Outro fator que afeta o funcionamento dos medicamentos para raquianestesia é a baricidade do medicamento, que se refere à sua densidade em comparação com o líquido cefalorraquidiano (LCR). Os medicamentos menos densos que o LCR são hipobáricos, os de mesma densidade são isobáricos e os de maior densidade são hiperbáricos. Para fins clínicos, isso realmente só entra em jogo ao posicionar o paciente imediatamente após a colocação da coluna vertebral, pois a posição do paciente tem efeitos diferentes no nível do dermátomo atingido, dependendo da baricidade do anestésico local. A bupivacaína é um anestésico local de ação prolongada que tem sido usado por várias décadas para artroplastia total do quadril. Está disponível tanto na forma hiperbárica (com adição de dextrose) quanto na forma isobárica (sem adição de dextrose). A mepivacaína é outro anestésico local com menor duração de ação e também é utilizada para raquianestesia em artroplastia total do quadril em muitos centros. Todos os três medicamentos são usados ​​rotineiramente em diferentes centros nos Estados Unidos. Apesar das diferenças de duração descritas nos estudos farmacocinéticos, ainda não foi publicado um estudo randomizado e controlado comparando as três drogas em termos de desfechos importantes, como a capacidade de caminhar após a cirurgia. Portanto, os investigadores querem comparar os três anestésicos locais de forma aleatória e controlada para ver se mais pacientes são capazes de andar mais cedo após receberem a raquianestesia com mepivacaína do que qualquer uma das formas de raquianestesia com bupivacaína.

Os pacientes elegíveis serão chamados na noite anterior à cirurgia e o estudo será explicado por telefone. Os pacientes que manifestarem interesse serão recrutados no dia da cirurgia agendada na unidade de procedimentos curtos. Os pacientes receberão formulários de consentimento e tempo para lê-los e fazer perguntas.

Manejo pré-operatório Todos os pacientes sem contra-indicações ou alergias receberão gabapentina oral e acetaminofeno na unidade de procedimento curto antes da cirurgia de acordo com a prática de rotina.

Manejo intraoperatório O nível alvo do dermátomo espinhal a ser alcançado será T10 (umbigo). Para medicamentos isobáricos, os pacientes ficarão sentados após a colocação da coluna vertebral por 3-5 minutos para atingir esse nível. Para bupivacaína hiperbárica, os pacientes serão imediatamente colocados em decúbito dorsal e em posição de Trendelenberg por 3-5 minutos para atingir o nível adequado e confirmado com teste de picada de agulha sensorial, que será realizado a cada 2 minutos a partir do momento da colocação da coluna vertebral. Após a colocação da coluna vertebral, a sedação será titulada a critério da equipe de anestesia para atingir a definição de sedação moderada da Sociedade Americana de Anestesiologia (resposta intencional a estimulação verbal ou tátil, ventilação espontânea e nenhuma intervenção nas vias aéreas necessária) usando propofol. Todos os pacientes receberão ácido tranexâmico, a menos que contraindicado (10 mg/kg em bolus), bem como analgesia multimodal com um anti-inflamatório não esteroide (AINE) e dexametasona 4 mg IV por prática de rotina.

Manejo pós-operatório

As avaliações sensoriais e motoras ocorrerão a cada 30 minutos a partir do horário de chegada da SRPA até que a força motora seja 5/5 em ambas as extremidades inferiores em flexão do quadril, extensão do joelho e dorsiflexão dos pés ou a função motora do paciente retorne à linha de base. O tempo de retorno da função motora será documentado. Os fisioterapeutas visitarão o paciente entre 3 e 3,5 horas após a colocação da coluna para avaliar a capacidade de deambular e realizar o teste de Tinnetti, que avalia a deambulação e a marcha e dá uma pontuação de 0 a 28 (ver anexo). A retenção urinária será avaliada perguntando o seguinte no primeiro dia de pós-operatório:

1. A que horas o participante urinou pela primeira vez?
2. O participante precisou de um cateter Foley ou cateter reto para drenar a urina de sua bexiga?

Essas perguntas serão feitas junto com as seguintes sobre TNS (sintomas neurológicos transitórios):

1. O participante tem alguma dor na parte inferior das costas que vai para as nádegas e/ou para baixo na coxa que não existia antes da cirurgia?
2. Se sim, como o participante avaliaria essa dor específica de 0 (sem dor) a 10 (pior dor imaginável).
3. Como o participante classificaria sua dor geral (escala de 0 a 10)?
4. Quão satisfeito está o participante com sua experiência de anestesia (escala de 0 a 10 onde 0 é muito insatisfeito e 10 é muito satisfeito)?

TNS será definido como o novo início (dentro de 24 horas após a cirurgia) de dor nas costas que irradia para as nádegas, coxas, quadris ou distalmente. Dores localizadas nas costas não serão incluídas.

A retenção urinária será definida pela incapacidade de urinar dentro de 8 horas, relato de bexiga distendida ou dolorosa ocorrendo no dia 0 ou 1 de pós-operatório, seja por relato do paciente ou por avaliação da enfermagem, ou pelo uso de sonda de Foley ou sonda reta.

Telefonemas pós-alta

O seguinte será solicitado aos pacientes por telefone após a alta, 24 e 48 horas após a cirurgia, se ainda não estiver no hospital (caso contrário, será solicitado pessoalmente):

1. O participante tem alguma dor nas costas que não estava presente antes da cirurgia e que atinge suas nádegas, coxas, quadris ou parte inferior da perna?
2. Se sim, como o participante avaliaria essa dor específica de 0 (sem dor) a 10 (pior dor imaginável).
3. Como o participante classificaria sua dor geral (escala de 0 a 10)?
4. Quão satisfeito está o participante com sua experiência de anestesia (escala de 0 a 10 onde 0 é muito insatisfeito e 10 é muito satisfeito)?

Coleta de dados pós-alta As readmissões em 90 dias serão registradas para todos os pacientes, incluindo o motivo da readmissão.

Procedimentos operacionais gerais Os pacientes que concordarem em participar serão randomizados por uma sequência gerada por computador para um dos três grupos de estudo. O anestesiologista e a enfermeira anestesista certificada ou residente que estiver realizando a raquianestesia estarão cientes da alocação do grupo e realizarão a raquianestesia de acordo com os procedimentos operacionais padrão com o anestésico local designado. A sedação intraoperatória será com propofol ou dexmedetomidina, a critério da equipe de anestesia. Os pacientes permanecerão cegos e os cirurgiões e aqueles que realizam avaliações pós-operatórias também permanecerão cegos. Como todos os medicamentos do estudo são medicamentos padrão para anestesia espinhal e prontamente disponíveis, a equipe de anestesia que cuida do paciente será informada sobre a alocação do grupo e o medicamento apropriado será selecionado. Essas doses de bupivacaína hiperbárica e isobárica são consideradas "dose baixa" e são inferiores às utilizadas rotineiramente no TJUH e ROSH. No entanto, as evidências existentes mostram que a bupivacaína em baixa dose para raquianestesia fornece tempo de anestesia adequado para uma substituição total da articulação. A dosagem será a seguinte: bupivacaína isobárica 12,5 mg (2,5 cc de 0,5%) para < 74" de altura e 15 mg (3 cc) para > ou = 74" de altura; bupivacaína hiperbárica 10,25 mg (1,5 cc 0,75%) para < 74" de altura e 13,125 mg (1,75 cc) para > ou = 74" de altura; e mepivacaína isobárica 52,5 mg (3,5 cc de 1,5%) para < 74" de altura e 60 mg (4 cc) para > ou = 74" de altura. Pacientes com IMC de 35 ou mais também receberão a dose mais alta de cada um dos 3 medicamentos listados acima.

As variáveis ​​intraoperatórias que serão medidas incluem: hipotensão (definida como uma diminuição na pressão arterial basal de 20% ou mais), classificação do cirurgião quanto à tensão muscular intraoperatória (0, 1, 2 ou 3, onde 0 é o mais relaxado e 3 é o mais apertado) e conversão para anestesia geral.

As variáveis ​​pós-operatórias que serão medidas incluem: deambulação em 3-3,5 horas (endpoint primário), tempo para deambulação, tentativas necessárias para deambular, episódios de hipotensão ortostática ao tentar deambular, retenção urinária, consumo de opioides, dor, incidência de sintomas neurológicos transitórios até 48 horas de pós-operatório, prontidão para alta e tempo de internação.

Telefonemas pós-alta

O seguinte será solicitado aos pacientes por telefone após a alta nos dias pós-operatórios 1 e 2 após a cirurgia, se ainda não estiver no hospital (caso contrário, será solicitado pessoalmente):

1. O participante tem alguma dor na parte inferior das costas que vai para as nádegas e/ou para baixo na coxa que não existia antes da cirurgia?
2. Se sim, como o participante avaliaria essa dor específica de 0 (sem dor) a 10 (pior dor imaginável).
3. Como o participante classificaria sua dor geral (escala de 0 a 10)?
4. Quão satisfeito está o participante com sua experiência de anestesia (escala de 0 a 10 onde 0 é muito insatisfeito e 10 é muito satisfeito)?