3 Lokalbedøvelse for spinalanestesi ved primær total hofteprotese

Total hofteerstatning utføres ofte under spinalbedøvelse, som er standard ved Thomas Jefferson University Hospital (TJUH) og Rothman Orthopedic Specialty Hospital (ROSH) for pasienter uten kontraindikasjoner. Spinalbedøvelse innebærer å injisere en bedøvende medisin (lokalbedøvelse) i cerebrospinalvæsken som bader ryggmargen gjennom et mellomrom mellom to bein i ryggen. Dette forårsaker midlertidig nummenhet i bena og hoftene og lar operasjonen finne sted uten at pasientene føler smerte under operasjonen. Forskjellige lokalbedøvelsesmidler kan brukes til spinalbedøvelse, og hver av dem virker for en annen tidsperiode. En annen faktor som påvirker hvordan spinalbedøvelsesmedisiner virker, er barisiteten til medisinen, som refererer til hvor tett den er sammenlignet med cerebrospinalvæske (CSF). Medisiner som er mindre tett enn CSF er hypobariske, de med samme tetthet er isobare, og de med større tetthet er hyperbare. For kliniske formål spiller dette egentlig bare inn når pasienten plasseres umiddelbart etter ryggmargsplassering, da pasientposisjonen har forskjellige effekter på det oppnådde dermatomale nivået, avhengig av barisiteten til lokalbedøvelsen. Bupivacaine er et langtidsvirkende lokalbedøvelse som har blitt brukt i flere tiår for total hofteprotese. Den er tilgjengelig i både hyperbar form (med dekstrose tilsatt) og isobar form (uten tilsatt dekstrose). Mepivakain er et annet lokalbedøvelsesmiddel som har kortere virkningsvarighet og brukes også til spinalbedøvelse ved total hofteprotese på mange sentre. Alle tre legemidlene brukes rutinemessig ved forskjellige sentre i USA. Til tross for forskjellene i varighet som er beskrevet fra farmakokinetiske studier, er det ennå ikke publisert en randomisert, kontrollert studie som sammenligner de tre legemidlene når det gjelder viktige utfall, som evnen til å gå etter operasjon. Derfor ønsker etterforskerne å sammenligne de tre lokalbedøvelsene på en randomisert, kontrollert måte for å se om flere pasienter er i stand til å gå raskere etter å ha mottatt mepivakain spinalbedøvelse enn begge former for bupivakain spinalbedøvelse.

Pasienter som er kvalifisert vil bli oppringt natten før operasjonen og studien vil bli forklart over telefon. Pasienter som melder interesse vil bli rekruttert på dagen for planlagt operasjon i kortprosedyreenheten. Pasientene vil få samtykkeskjemaer og tid til å lese dem og stille spørsmål.

Preoperativ behandling Alle pasienter uten kontraindikasjoner eller allergi vil få oralt gabapentin og paracetamol i kortprosedyreenheten før kirurgi i henhold til rutinepraksis.

Intraoperativ behandling Det målrettede spinal dermatomnivået som skal oppnås vil være T10 (umbilicus). For isobariske legemidler vil pasientene sitte etter ryggmargsplassering i 3-5 minutter for å oppnå dette nivået. For hyperbar bupivakain vil pasientene umiddelbart plasseres på rygg og i Trendelenberg-stilling i 3-5 minutter for å oppnå tilstrekkelig nivå og bekreftet med sensorisk nålestikktesting, som vil bli utført hvert 2. minutt fra og med tidspunktet for plassering av ryggraden. Etter at spinal er plassert, vil sedasjon titreres etter anestesiteamets skjønn for å oppnå American Society of Anesthesiologys definisjon av moderat sedasjon (målrettet respons på verbal eller taktil stimulering, spontan ventilasjon og ingen luftveisintervensjon nødvendig) ved bruk av propofol. Alle pasienter vil få tranexamsyre med mindre det er kontraindisert (10 mg/kg bolus), samt multimodal analgesi med et ikke-steroid antiinflammatorisk legemiddel (NSAID) og deksametason 4 mg IV per rutinepraksis.

Postoperativ ledelse

Sensoriske og motoriske vurderinger vil finne sted hvert 30. minutt fra PACU ankomsttid til motorstyrken er 5/5 i begge nedre ekstremiteter i hoftefleksjon, kneekstensjon og tådorsalfleksjon eller pasientens motoriske funksjon går tilbake til baseline. Tidspunktet for retur av motorisk funksjon vil bli dokumentert. Fysioterapeuter vil besøke pasienten mellom 3 og 3,5 timer etter ryggmargsplassering for å vurdere evnen til å bevege seg og utføre Tinnetti-test, som vurderer ambulasjon og gangart og gir en score på 0 til 28 (se vedlagt). Urinretensjon vil bli vurdert ved å spørre følgende på postoperativ dag 1:

1. På hvilket tidspunkt urinerte deltakeren første gang?
2. Trengte deltakeren et Foley-kateter eller rett kateter for å drenere urin fra blæren?

Disse spørsmålene vil bli stilt sammen med følgende om TNS (forbigående nevrologiske symptomer):

1. Har deltakeren smerter i korsryggen som går inn i baken og/eller nedover låret som ikke var der før operasjonen?
2. Hvis ja, hvordan vil deltakeren rangere den spesifikke smerten fra 0 (ingen smerte) til 10 (verst tenkelig smerte).
3. Hvordan vil deltakeren vurdere sin generelle smerte (0 til 10 skala)?
4. Hvor fornøyd er deltakeren med sin anestesiopplevelse (skalaen 0 til 10 hvor 0 er svært misfornøyd og 10 er svært fornøyd)?

TNS vil bli definert som den nye debuten (innen 24 timer etter operasjonen) av ryggsmerter som stråler inn i baken, lårene, hoftene eller distalt. Lokaliserte ryggsmerter vil ikke være inkludert.

Urinretensjon vil bli definert ved manglende evne til å urinere innen 8 timer, en rapport om utspilt eller smertefull blære som oppstår på postoperativ dag 0 eller 1, enten ved pasientrapport eller ved vurdering av sykepleie, eller bruk av Foley-kateter eller rett kateter.

Telefonsamtaler etter utskrivning

Følgende vil bli bedt om til pasienter via telefonsamtaler etter utskrivning 24 og 48 timer etter operasjonen hvis de ikke fortsatt er på sykehuset (vil bli spurt personlig ellers):

1. Har deltakeren ryggsmerter som ikke var tilstede før operasjonen som går inn i baken, lårene, hoftene eller underbenet?
2. Hvis ja, hvordan vil deltakeren rangere den spesifikke smerten fra 0 (ingen smerte) til 10 (verst tenkelig smerte).
3. Hvordan vil deltakeren vurdere sin generelle smerte (0 til 10 skala)?
4. Hvor fornøyd er deltakeren med sin anestesiopplevelse (skalaen 0 til 10 hvor 0 er svært misfornøyd og 10 er svært fornøyd)?

Innsamling av data etter utskrivning Reinnleggelser innen 90 dager vil bli registrert for alle pasienter, inkludert årsaken til reinnleggelsen.

Generelle operasjonsprosedyrer Pasienter som godtar å delta vil deretter bli randomisert ved hjelp av en datamaskingenerert sekvens til en av de tre studiegruppene. Anestesilege og sertifisert registrert sykepleier anestesilege eller beboer som utfører ryggmargen vil være klar over gruppetildeling og vil utføre ryggmargsbedøvelse i henhold til standard operasjonsprosedyrer med tildelt lokalbedøvelse. Intraoperativ sedasjon vil være med propofol eller dexmedetomidin, etter anestesiteamets skjønn. Pasienter vil forbli blindet og kirurger og de som utfører postoperative vurderinger vil også forbli blindet. Siden alle studiemedikamenter er standard spinalbedøvelsesmedisiner og lett tilgjengelige, vil anestesiteamet som tar seg av pasienten bli informert om gruppetildeling og riktig legemiddel vil bli valgt. Disse dosene av hyperbar og isobar bupivakain regnes som "lav dose" og er lavere enn de som rutinemessig brukes ved TJUH og ROSH. Eksisterende bevis viser imidlertid at lavdose bupivakain for spinalanestesi gir tilstrekkelig anestesitid for en total ledderstatning. Doseringen vil være som følger: isobar bupivakain 12,5 mg (2,5 cc av 0,5 %) for < 74" høyde og 15 mg (3 cc) for > eller = 74" høyde; hyperbar bupivakain 10,25 mg (1,5 cc 0,75 %) for < 74" høyde og 13,125 mg (1,75 cc) for > eller = 74" høyde; og isobarisk mepivakain 52,5 mg (3,5 cc av 1,5 %) for < 74" høyde og 60 mg (4 cc) for > eller = 74" høyde. Pasienter med BMI på 35 eller høyere vil også få den høyere dosen av hver av de 3 medisinene som er oppført ovenfor.

Intraoperative variabler som vil bli målt inkluderer: hypotensjon (definert som en reduksjon i baseline blodtrykk på 20 % eller mer), kirurgens vurdering av intraoperativ muskelspenning (0, 1, 2 eller 3 der 0 er mest avslappet og 3 er strammest), og konvertering til generell anestesi.

Postoperative variabler som vil bli målt inkluderer: ambulasjon etter 3-3,5 timer (primært endepunkt), tid til ambulasjon, forsøk på ambulering, episoder med ortostatisk hypotensjon mens du prøver å gå, urinretensjon, opioidforbruk, smerte, forekomst av forbigående nevrologiske symptomer inntil 48 timer postoperativt, utskrivningsberedskap og liggetid.

Telefonsamtaler etter utskrivning

Følgende vil bli bedt om til pasienter via telefonsamtaler etter utskrivning på postoperative dag 1 og 2 etter operasjonen hvis de ikke fortsatt er på sykehuset (vil bli spurt personlig ellers):

1. Har deltakeren smerter i korsryggen som går inn i baken og/eller nedover låret som ikke var der før operasjonen?
2. Hvis ja, hvordan vil deltakeren rangere den spesifikke smerten fra 0 (ingen smerte) til 10 (verst tenkelig smerte).
3. Hvordan vil deltakeren vurdere sin generelle smerte (0 til 10 skala)?
4. Hvor fornøyd er deltakeren med sin anestesiopplevelse (skalaen 0 til 10 hvor 0 er svært misfornøyd og 10 er svært fornøyd)?