3 Lokální anestetika pro spinální anestezii u primární totální endoprotézy kyčle

Totální náhrada kyčelního kloubu se často provádí ve spinální anestezii, která je standardem v Thomas Jefferson University Hospital (TJUH) a Rothman Orthopedic Specialty Hospital (ROSH) pro pacienty bez kontraindikací. Spinální anestezie zahrnuje injekci znecitlivujícího léku (lokální anestetikum) do mozkomíšního moku, který omývá míchu prostorem mezi dvěma kostmi na zádech. To způsobuje dočasné znecitlivění nohou a kyčlí a umožňuje provedení operace, aniž by pacienti během operace pociťovali bolest. Pro spinální anestezii lze použít různá lokální anestetika a každé z nich působí po jinou dobu. Dalším faktorem, který ovlivňuje, jak léky na spinální anestezii fungují, je baricita léku, což se týká jeho hustoty ve srovnání s mozkomíšním mokem (CSF). Léky, které mají nižší hustotu než CSF, jsou hypobarické, léky se stejnou hustotou jsou izobarické a léky s vyšší hustotou jsou hyperbarické. Pro klinické účely to přichází v úvahu opravdu pouze při polohování pacienta bezprostředně po umístění na páteř, protože poloha pacienta má různé účinky na dosaženou dermatomální úroveň v závislosti na baricitě lokálního anestetika. Bupivakain je dlouhodobě působící lokální anestetikum, které se již několik desetiletí používá k totální náhradě kyčelního kloubu. Je dostupný jak v hyperbarické formě (s přidanou dextrózou), tak isobarické formě (bez přidané dextrózy). Mepivakain je další lokální anestetikum, které má kratší dobu účinku a v mnoha centrech se také používá pro spinální anestezii při totální náhradě kyčelního kloubu. Všechny tři léky se běžně používají v různých centrech ve Spojených státech. Navzdory rozdílům v trvání, které byly popsány ve farmakokinetických studiích, nebyla dosud publikována randomizovaná, kontrolovaná studie porovnávající tři léky z hlediska důležitých výsledků, jako je schopnost chůze po operaci. Vyšetřovatelé proto chtějí porovnat tři lokální anestetika randomizovaným, kontrolovaným způsobem, aby zjistili, zda je více pacientů schopno chodit dříve po podání spinální anestezie mepivakainem než kterákoli z forem spinální anestezie bupivakainem.

Pacienti, kteří jsou způsobilí, budou zavoláni noc před operací a studie bude vysvětlena po telefonu. Pacienti, kteří projeví zájem, budou přijati v den plánované operace na oddělení krátkého výkonu. Pacienti dostanou formuláře souhlasu a čas si je přečíst a položit otázky.

Předoperační léčba Všem pacientům bez kontraindikací nebo alergií bude perorálně podáván gabapentin a acetaminofen na jednotce krátké procedury před operací podle běžné praxe.

Intraoperační léčba Cílená úroveň spinálního dermatomu, která má být dosažena, bude T10 (umbilicus). U izobarických léků budou pacienti po umístění do páteře sedět 3–5 minut, aby dosáhli této úrovně. U hyperbarického bupivakainu budou pacienti okamžitě umístěni na zádech a do Trendelenbergovy polohy na 3–5 minut, aby se dosáhlo adekvátní hladiny, a potvrzeno senzorickým testováním bodnutím špendlíkem, které se bude provádět každé 2 minuty počínaje dobou umístění do páteře. Po zavedení páteře bude sedace titrována podle uvážení anesteziologického týmu, aby se dosáhlo definice střední sedace Americké společnosti pro anesteziologii (účelná odpověď na verbální nebo hmatovou stimulaci, spontánní ventilace a není potřeba zásah do dýchacích cest) pomocí propofolu. Všichni pacienti budou dostávat kyselinu tranexamovou, pokud není kontraindikována (10 mg/kg bolus), stejně jako multimodální analgezii s nesteroidním protizánětlivým lékem (NSAID) a dexamethasonem 4 mg IV podle běžné praxe.

Pooperační management

Senzorické a motorické hodnocení bude probíhat každých 30 minut od doby příjezdu PACU, dokud motorická síla nedosáhne 5/5 v obou dolních končetinách při flexi kyčle, extenzi kolena a dorzální flexi prstů nebo dokud se pacientova motorická funkce nevrátí na výchozí hodnotu. Čas návratu funkce motoru bude dokumentován. Fyzioterapeuti navštíví pacienta mezi 3 a 3,5 hodinami po umístění páteře, aby posoudili schopnost chůze a provedli Tinnettiho test, který hodnotí chůzi a chůzi a dává skóre 0 až 28 (viz příloha). Retence moči bude hodnocena tak, že se 1. pooperační den zeptáte na následující otázky:

1. V kolik hodin se účastník poprvé vymočil?
2. Potřeboval účastník Foleyho katétr nebo přímý katétr k odvodu moči z jeho močového měchýře?

Tyto otázky budou položeny spolu s následujícími otázkami o TNS (přechodné neurologické symptomy):

1. Má účastník nějakou bolest v dolní části zad, která zasahuje do hýždí a/nebo po stehně, která před operací nebyla?
2. Pokud ano, jak by účastník ohodnotil tuto konkrétní bolest od 0 (žádná bolest) do 10 (nejhorší představitelná bolest).
3. Jak by účastník ohodnotil svou celkovou bolest (škála 0 až 10)?
4. Jak je účastník spokojen se svou anestezií (škála 0 až 10, kde 0 je velmi nespokojen a 10 je velmi spokojen)?

TNS bude definován jako nový nástup (do 24 hodin po operaci) bolesti zad, která vyzařuje do hýždí, stehen, kyčlí nebo distálně. Lokalizovaná bolest zad nebude zahrnuta.

Retence moči bude definována neschopností močit do 8 hodin, hlášením o nafouknutém nebo bolestivém močovém měchýři v pooperačním dni 0 nebo 1, buď hlášením pacienta nebo na základě posouzení ošetřovatelstvím, nebo použitím Foleyho katétru nebo přímého katétru.

Telefonní hovory po propuštění

Po propuštění 24 a 48 hodin po operaci budou pacienti požádáni o následující telefonáty, pokud nejsou ještě v nemocnici (jinak budou požádáni osobně):

1. Má účastník nějaké bolesti zad, které nebyly přítomny před operací a které se týkají jeho/její hýždí, stehen, boků nebo bérce?
2. Pokud ano, jak by účastník ohodnotil tuto konkrétní bolest od 0 (žádná bolest) do 10 (nejhorší představitelná bolest).
3. Jak by účastník ohodnotil svou celkovou bolest (škála 0 až 10)?
4. Jak je účastník spokojen se svou anestezií (škála 0 až 10, kde 0 je velmi nespokojen a 10 je velmi spokojen)?

Sběr dat po propuštění U všech pacientů budou zaznamenány readmise do 90 dnů včetně důvodu opětovného přijetí.

Obecné operační postupy Pacienti, kteří souhlasí s účastí, budou poté randomizováni pomocí počítačem generované sekvence do jedné ze tří studijních skupin. Anesteziolog a certifikovaná registrovaná sestra anesteziolog nebo rezident provádějící spinální anestezii bude vědět o rozdělení do skupin a bude provádět spinální anestezii podle standardních operačních postupů s přiděleným lokálním anestetikem. Intraoperační sedace bude provedena propofolem nebo dexmedetomidinem, dle uvážení anesteziologického týmu. Pacienti zůstanou zaslepeni a chirurgové a ti, kteří provádějí pooperační hodnocení, zůstanou zaslepeni také. Protože všechny studované léky jsou standardní léky pro spinální anestezii a jsou snadno dostupné, bude anesteziologický tým pečující o pacienta informován o rozdělení do skupin a bude vybrán vhodný lék. Tyto dávky hyperbarického a izobarického bupivakainu jsou považovány za „nízkou dávku“ a jsou nižší než dávky běžně používané u TJUH a ROSH. Existující důkazy však ukazují, že nízké dávky bupivakainu pro spinální anestezii poskytují adekvátní dobu anestezie pro totální kloubní náhradu. Dávkování bude následující: izobarický bupivakain 12,5 mg (2,5 cm3 0,5 %) pro výšku < 74" a 15 mg (3 cm3) pro výšku > nebo = 74"; hyperbarický bupivakain 10,25 mg (1,5 cm3 0,75 %) pro výšku < 74" a 13,125 mg (1,75 cm3) pro výšku > nebo = 74"; a isobarický mepivakain 52,5 mg (3,5 cm3 z 1,5 %) pro výšku < 74" a 60 mg (4 cm3) pro výšku > nebo = 74". Pacientům s BMI 35 nebo vyšším bude také podávána vyšší dávka každého ze 3 léků uvedených výše.

Peroperační proměnné, které budou měřeny, zahrnují: hypotenzi (definovanou jako pokles výchozího krevního tlaku o 20 % nebo více), chirurgové hodnocení intraoperačního svalového napětí (0, 1, 2 nebo 3, kde 0 je nejvíce uvolněné a 3 je nejtěsnější) a převedení do celkové anestezie.

Pooperační proměnné, které budou měřeny, zahrnují: chůzi za 3–3,5 hodiny (primární cíl), čas do chůze, pokusy o chůzi, epizody ortostatické hypotenze při pokusu o chůzi, retenci moči, spotřebu opioidů, bolest, výskyt přechodných neurologických symptomů do 48 hodin po operaci, připravenost k propuštění a délka pobytu.

Telefonní hovory po propuštění

Po propuštění v pooperační dny 1. a 2. po operaci budou pacienti požádáni prostřednictvím telefonických hovorů o následující informace, pokud ještě nejsou v nemocnici (jinak budou požádáni osobně):

1. Má účastník nějakou bolest v dolní části zad, která zasahuje do hýždí a/nebo po stehně, která před operací nebyla?
2. Pokud ano, jak by účastník ohodnotil tuto konkrétní bolest od 0 (žádná bolest) do 10 (nejhorší představitelná bolest).
3. Jak by účastník ohodnotil svou celkovou bolest (škála 0 až 10)?
4. Jak je účastník spokojen se svou anestezií (škála 0 až 10, kde 0 je velmi nespokojen a 10 je velmi spokojen)?